Formulário de Doação de Sangue

Reúna o histórico médico e os dados de contato necessários para avaliar a elegibilidade de um doador antes de uma campanha de doação de sangue.

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Qual é o seu tipo sanguíneo?

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Quando foi a última vez que você doou sangue?

Você já doou anteriormente?

Sim Não

Nos últimos seis meses, você teve algum dos seguintes?

Febre Tatuagem ou piercing recente Cirurgia Vacinação Viagem ao exterior Tratamento dentário

Você sofre ou já sofreu de alguma das seguintes doenças?

Diabetes Hepatite HIV/AIDS Doença cardíaca Câncer Tuberculose

Você está tomando ou tomou algum destes nas últimas 72 horas?

Aspirina Antibióticos Anticoagulantes Álcool

Há algum histórico de cirurgia ou transfusão de sangue nos últimos seis meses?

Cirurgia Transfusão de sangue Nenhuma

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