Formulario de Emergencia para Guardería

Reúne en un solo lugar los datos médicos, contactos y autorizaciones que un centro de cuidado infantil necesita para actuar rápido ante una emergencia.

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Nombre del niño/a

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Nombre del padre/madre o tutor

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Correo electrónico

Dirección de domicilio

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

¿El padre/madre trabaja?

Sí No

Lugar de trabajo

Teléfono del trabajo

Dirección del trabajo

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Section

Si el niño tiene alguna condición de salud y/o alergias, explique

¿Desea adjuntar documentos médicos?

Máx. 10 MB por archivo

Nombre del médico/pediatra

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Nombre del dentista/ortodoncista

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Centro médico preferido

Compañía de seguros

Número de póliza

Section

Yo, padre/madre o tutor del niño mencionado, autorizo a la guardería a actuar conforme a las siguientes situaciones

Autorizo

Fecha

Firma

Firma aquí

Formulario de Emergencia para Guardería

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