Formulario de Admisión de Acupuntura

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Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Correo electrónico

Número de teléfono

¿Cuál es tu identidad de género actual?

Masculino Femenino No binario Otro

Especifica (si elegiste "otro")

Estado civil

Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a

Ocupación / situación laboral

Contacto de emergencia (o tutor legal si es menor de 18 años)

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

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¿Tienes marcapasos cardíaco u otro dispositivo electrónico implantado?

Sí No

¿Tienes epilepsia o algún trastorno convulsivo?

Sí No

Solo mujeres: ¿estás embarazada actualmente o planeas estarlo?

Sí No No aplica

Cirugías, procedimientos mayores, enfermedades graves y/u hospitalizaciones, con fechas

Enumera todos los medicamentos que tomas y el motivo

Alergias/sensibilidades (alimentos, medicamentos o ambientales): látex, fragancias, estacionales, otras

Enfermedades importantes en tu familia

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He leído y entendido la información proporcionada sobre la acupuntura y sus posibles riesgos y beneficios, y consiento en recibir tratamiento de acupuntura.

Nombre del paciente

Nombre del acupunturista

Firma del paciente

Firma aquí

Fecha de hoy

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