Formulario de Endoso de Seguro para Globo Aerostático

Agrega cobertura adicional o endosos específicos para globos aerostáticos a una póliza de seguro existente.

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Nombre del asegurado

Nombre

Apellido

Número de póliza

Fecha

Marca y modelo del globo

Número de registro/serie del globo

Año de fabricación

Cobertura de responsabilidad civil

Lesiones corporales Daños a la propiedad

Límite de responsabilidad por lesiones corporales

Nombre

Apellido

Límite de responsabilidad por daños a la propiedad

Cobertura de daños físicos

Colisión Cobertura amplia

Deducible de cobertura (si aplica)

Endosos adicionales/cobertura personalizada

Límite de cobertura (si aplica)

Fecha de vigencia del endoso

Fecha de vencimiento

Prima total de la cobertura para el globo

Método de pago

Tarjeta de crédito Transferencia bancaria Cheque

Autorización

Autorizo la incorporación de este endoso a mi póliza

Fecha

Firma del asegurado

Firma aquí

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