Formulário de Endosso de Seguro para Balão

Adicione cobertura adicional ou endossos específicos para balões a uma apólice de seguro existente.

Usar este modelo

Nome do segurado

Nome

Sobrenome

Número da apólice

Data

Marca e modelo do balão

Número de registro/série do balão

Ano de fabricação

Cobertura de responsabilidade civil

Lesões corporais Danos materiais

Limite de responsabilidade por lesões corporais

Nome

Sobrenome

Limite de responsabilidade por danos materiais

Cobertura de danos físicos

Colisão Cobertura abrangente

Franquia da cobertura (se aplicável)

Endossos adicionais/cobertura personalizada

Limite de cobertura (se aplicável)

Data de vigência do endosso

Data de expiração

Prêmio total da cobertura do balão

Método de pagamento

Cartão de crédito Transferência bancária Cheque

Autorização

Autorizo a inclusão deste endosso na minha apólice

Data

Assinatura do segurado

Assine aqui

Modelos relacionados