Formulario de Evaluación Clínica

Reúne el historial médico, familiar y personal de un paciente en una sola sesión para apoyar la primera evaluación clínica.

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Nombre

Apellido

Fecha

Fecha de nacimiento

Nombre del cónyuge

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Teléfono alternativo (si tiene)

Dirección de domicilio

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Correo electrónico

Número de teléfono

Nombre de quien lo refirió

Nombre

Apellido

Motivo principal de consulta

¿Tiene actualmente algún otro problema médico conocido?

Sí No

Por favor explique

¿Ha recibido tratamiento alguna vez por alguno de los siguientes?

Depresión Ansiedad Trastorno bipolar Trastorno de estrés postraumático Abuso de sustancias Otro

Por favor explique

¿Ha visitado anteriormente a un terapeuta o psiquiatra?

Sí No

Por favor explique

¿Ha sido hospitalizado alguna vez por una enfermedad médica o mental?

Sí No

Por favor explique

¿Está tomando actualmente algún medicamento recetado?

Sí No

Indique los nombres y la dosis

¿Ha tomado anteriormente algún medicamento recetado?

Sí No

Indique (nombres, dosis, cuándo)

¿Consume alcohol o drogas recreativas?

Sí No

Indique el tipo y la frecuencia

Nombre de su médico de cabecera

Nombre

Apellido

Nombre del psiquiatra/psicólogo (si aplica)

Nombre

Apellido

Fecha del último examen físico completo

¿Qué tipo de alimentos consume habitualmente?

¿Con qué frecuencia hace ejercicio y por cuánto tiempo?

¿Fue usted adoptado/a?

Sí No

Años que sus padres estuvieron casados

¿Están divorciados?

Sí No

¿Qué edad tenía cuando se divorciaron?

¿Tuvo dificultades familiares durante su crecimiento?

¿Vive actualmente con una pareja?

Sí No

¿Tiene alguna inquietud sobre su relación actual que le gustaría comentar?

Describa su acuerdo actual de custodia y visitas (si aplica) y el estado de su comunicación

Describa brevemente sus relaciones sociales con familiares, colegas y amigos

¿Actualmente trabaja y/o estudia?

Trabajando Estudiando Ambos Ninguno

Describa su situación académica y/o profesional

Indique/describa qué actividades le interesan

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