Formulário de Avaliação Clínica

Reúna o histórico médico, familiar e pessoal de um paciente em uma única sessão para apoiar a avaliação clínica inicial.

Usar este modelo

Nome

Nombre

Apellido

Data

Data de nascimento

Nome do cônjuge

Nombre

Apellido

Número de telefone

Telefone alternativo (se houver)

Endereço residencial

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

E-mail

Número de telefone

Nome de quem indicou

Nombre

Apellido

Motivo principal da consulta

Você atualmente tem algum outro problema médico conhecido?

Sim Não

Por favor, explique

Você já recebeu tratamento para algum dos seguintes?

Depressão Ansiedade Transtorno bipolar Transtorno de estresse pós-traumático Abuso de substâncias Outro

Por favor, explique

Você já consultou um terapeuta ou psiquiatra anteriormente?

Sim Não

Por favor, explique

Você já foi hospitalizado por doença médica ou mental?

Sim Não

Por favor, explique

Você está tomando atualmente algum medicamento prescrito?

Sim Não

Indique os nomes e a dosagem

Você já tomou algum medicamento prescrito anteriormente?

Sim Não

Indique (nomes, dosagem, quando)

Você consome álcool ou drogas recreativas?

Sim Não

Indique o tipo e a frequência

Nome do seu médico de família

Nombre

Apellido

Nome do psiquiatra/psicólogo (se aplicável)

Nombre

Apellido

Data do último exame físico completo

Que tipo de alimentos você consome habitualmente?

Com que frequência você se exercita e por quanto tempo?

Você foi adotado(a)?

Sim Não

Anos que seus pais ficaram casados

Eles são divorciados?

Sim Não

Que idade você tinha quando eles se divorciaram?

Você teve dificuldades familiares durante a infância?

Você mora atualmente com um(a) parceiro(a)?

Sim Não

Há alguma preocupação sobre seu relacionamento atual que gostaria de discutir?

Descreva seu atual acordo de guarda e visitas (se houver) e o estado da sua comunicação

Descreva brevemente seus relacionamentos sociais com família, colegas e amigos

Você está atualmente trabalhando e/ou estudando?

Trabalhando Estudando Ambos Nenhum

Descreva sua situação acadêmica e/ou profissional

Indique/descreva quais atividades lhe interessam

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Formulário de Avaliação Clínica

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