Inicio / Plantillas/ Salud/ Formulario de evaluación previa al masaje

Formulario de evaluación previa al masaje

Recoge el historial de dolor, lesiones y zonas de molestia de un cliente antes de una sesión de masaje terapéutico.

Usar esta plantilla

¿Ya tienes cuenta? Inicia sesión

Nombre completo*

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Número de teléfono*

Correo electrónico*

Dirección*

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Esta es mi:*

Contacto de emergencia

Nombre

Apellido

Teléfono del contacto de emergencia*

Notas sobre el diagrama corporal

1. Enumere las zonas de molestia o dolor*

2. Describa el inicio de la molestia o dolor*

3. Nivel de dolor hoy*

4. Frecuencia - seleccione la opción más precisa*

Constante Intermitente Ocasional Poco frecuente

5. ¿En qué momento del día el dolor es peor?*

Mañana Tarde Noche Madrugada

6. ¿Se ha lesionado antes en esta zona?*

7. ¿Ha sufrido algún accidente (automovilístico, laboral, caídas, etc.)?*

8. Enumere todos los tratamientos relacionados recibidos por esta lesión.

9. ¿Ha recibido masaje terapéutico por un problema o lesión específica?

¿El tratamiento utilizado fue efectivo?

10. ¿Hay algo que haga que cree, aumente o disminuya el dolor?*

11. ¿Cuáles son las tareas físicas que exige su ocupación?*

12. ¿Qué actividades o pasatiempos disfruta?*

13. Enumere sus actividades de ejercicio y reducción del estrés (incluyendo frecuencia).*

14. ¿En qué posición suele despertarse?*

Boca arriba De lado Boca abajo Varía

15. ¿Está viendo actualmente a otro profesional de la salud?

Marque todas las zonas que correspondan:

Cabeza

Cuello

Hombros

Brazos y manos

Espalda media

Espalda baja

Cadera

Piernas y pies

Fecha

Firma*

Firma aquí

Plantillas relacionadas

Admisión de pacientes Salud Admisión de salud mental Salud Admisión dental Salud Admisión general de pacientes Salud