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Formulário de avaliação pré-massagem

Reúne o histórico de dor, lesões e áreas de desconforto de um cliente antes de uma sessão de massagem terapêutica.

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Notas sobre o diagrama corporal

1. Liste as áreas de desconforto ou dor*

2. Descreva o início do desconforto ou dor*

3. Nível de dor hoje*

4. Frequência - selecione a opção mais precisa*

Constante Intermitente Ocasional Raro

5. Em que horário do dia a dor é pior?*

Manhã Tarde Anoitecer Noite

6. Você já se machucou nesta área antes?*

7. Você já sofreu algum acidente (automobilístico, de trabalho, quedas, etc.)?*

8. Liste todos os tratamentos relacionados recebidos para esta lesão.

9. Você já recebeu massagem terapêutica para um problema ou lesão específica?

O tratamento utilizado foi eficaz?

10. Há algo que você faça que crie, aumente ou diminua a dor?*

11. Quais são as exigências físicas da sua ocupação?*

12. Quais atividades/hobbies você gosta?*

13. Liste suas atividades de exercício e redução de estresse (incluindo frequência).*

14. Em que posição você costuma acordar?*

De costas De lado De bruços Varia

15. Você está atualmente em acompanhamento com outro profissional de saúde?

Marque todas as áreas que se aplicam:

Cabeça

Pescoço

Ombros

Braços e mãos

Meio das costas

Parte baixa das costas

Quadril

Pernas e pés

Data

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