Formulario de Examen Físico para Adultos

Reúne el historial médico, hábitos y síntomas de un paciente adulto antes de realizar un examen físico de rutina.

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Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Fecha

¿Has tenido alguna cirugía?

Sí No

Si respondiste que sí, enuméralas todas.

Marca si tienes o has tenido alguna de estas condiciones.

¿Fumas?

Sí No Fumador anterior

¿Tienes alguna alergia?

Sí No

Si respondiste que sí, enuméralas todas.

¿Cuánto café, té o refresco tomas al día?

¿Cuántas cervezas, tragos o copas de vino tomas a la semana?

Notas adicionales

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