Formulario de Historia Clínica Estética

Un formulario detallado para que clínicas y centros de estética recopilen el historial médico, alergias y hábitos de un paciente antes de un tratamiento cosmético.

Usar esta plantilla

Nombre

Apellido

Número de Teléfono

Número de Celular

¿Podemos enviarle mensajes de texto?

Correo Electrónico

Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA)

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Sexo

Médico de Cabecera

Contacto de Emergencia

Nombre

Apellido

Teléfono del Contacto de Emergencia

¿Cómo se enteró de nosotros?

¿Qué área(s) del cuerpo o condiciones desea tratar? Escriba N/A si no aplica

¿Tiene alergias a medicamentos, alimentos, látex u otras sustancias? Indique cuáles:

¿Fuma?

Promedio al día. Escriba N/A si no aplica

¿Consume alcohol?

Promedio al día. Escriba N/A si no aplica

¿Tiene alguna condición médica actual o crónica? (enfermedades cardíacas, diabetes, trastornos autoinmunes, inmunosupresión, trastornos de la sangre, cáncer, infecciones u otra condición que afecte la cicatrización o la piel)

Si es así, indique cuáles. Escriba N/A si no aplica

¿Tiene alguna condición cutánea actual o crónica? (vitíligo, eccema, melasma, psoriasis, dermatitis alérgica, trastornos del colágeno, cáncer de piel u otra condición de la piel)

Si es así, indique cuáles. Escriba N/A si no aplica

¿Está bajo el cuidado de un médico?

Si es así, ¿para qué? Escriba N/A si no aplica

¿Toma algún medicamento (con o sin receta), incluidas vitaminas o suplementos herbales, de forma regular?

Si es así, ¿para qué? Escriba N/A si no aplica

¿Usa algún producto tópico (médico o no) en su piel de forma regular o diaria?

Si es así, ¿para qué? Escriba N/A si no aplica

¿Está tomando esteroides orales (por ejemplo, prednisona, dexametasona)?

¿Tiene marcapasos o desfibrilador externo?

¿Tiene implantes metálicos en el área a tratar?

¿Tiene antecedentes de convulsiones inducidas por luz?

¿Tiene antecedentes de herpes en el área a tratar?

¿Tiene heridas abiertas o lesiones?

¿Ha recibido radioterapia en el área a tratar?

¿Tiene antecedentes de queloides o cicatrices hipertróficas?

En los últimos 6 meses, ¿ha usado anticoagulantes, medicamentos fotosensibilizantes o antiinflamatorios?

Indique el producto y la fecha de uso. Escriba N/A si no aplica

En los últimos 3 meses, ¿ha usado ácido glicólico u otros productos con alfa o betahidroxiácidos, exfoliantes o tratamientos de resurfacing?

Si es así, ¿para qué? Escriba N/A si no aplica

¿Se ha realizado algún procedimiento estético en los últimos 6 meses?

Si es así, ¿para qué? Escriba N/A si no aplica

¿Se ha realizado maquillaje permanente, tatuajes, implantes o rellenos (colágeno, grasa autóloga, Restylane, etc.)?

Si es así, indique lugares y fechas. Escriba N/A si no aplica

En el último mes, ¿ha recibido tratamiento con toxina botulínica (Botox o Dysport)?

Si es así, indique lugares y fechas. Escriba N/A si no aplica

En los últimos 6 meses, ¿ha tomado Accutane (o productos con isotretinoína) o tretinoína (Retin-A, Renova)?

En el último mes, ¿ha tenido exposición solar sin protección o ha usado cremas o camas bronceadoras?

¿Está embarazada o amamantando?

¿Sus periodos menstruales son regulares?

¿Le han diagnosticado síndrome de ovario poliquístico?

Firma

Firma aquí

Formulario de Historia Clínica Estética

Plantillas relacionadas