Formulário de Histórico Clínico Estético

Um formulário detalhado para que clínicas e centros estéticos coletem o histórico médico, alergias e hábitos do paciente antes de um tratamento cosmético.

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Quais área(s) do corpo ou condições você deseja tratar? Escreva N/A se não aplicável

Você tem alergia a medicamentos, alimentos, látex ou outras substâncias? Liste quais:

Você fuma?

Média por dia. Escreva N/A se não aplicável

Você consome álcool?

Média por dia. Escreva N/A se não aplicável

Você tem alguma condição médica atual ou crônica? (doenças cardíacas, diabetes, distúrbios autoimunes, imunossupressão, distúrbios sanguíneos, câncer, infecções ou qualquer condição que afete a cicatrização ou a pele)

Se sim, liste quais. Escreva N/A se não aplicável

Você tem alguma condição de pele atual ou crônica? (vitiligo, eczema, melasma, psoríase, dermatite alérgica, distúrbios do colágeno, câncer de pele ou outra condição de pele)

Se sim, liste quais. Escreva N/A se não aplicável

Você está sob cuidados médicos?

Se sim, para quê? Escreva N/A se não aplicável

Você toma algum medicamento (com ou sem receita), incluindo vitaminas ou suplementos, regularmente?

Se sim, para quê? Escreva N/A se não aplicável

Você usa algum produto tópico (médico ou não) na pele regularmente ou diariamente?

Se sim, para quê? Escreva N/A se não aplicável

Você está tomando esteroides orais (por exemplo, prednisona, dexametasona)?

Você tem marca-passo ou desfibrilador externo?

Você tem implantes metálicos na área a ser tratada?

Você tem histórico de convulsões induzidas por luz?

Você tem histórico de herpes na área a ser tratada?

Você tem feridas abertas ou lesões?

Você já fez radioterapia na área a ser tratada?

Você tem histórico de queloides ou cicatrizes hipertróficas?

Nos últimos 6 meses, você usou anticoagulantes, medicamentos fotossensibilizantes ou anti-inflamatórios?

Indique o produto e a data de uso. Escreva N/A se não aplicável

Nos últimos 3 meses, você usou ácido glicólico ou outros produtos com alfa ou betahidroxiácidos, esfoliantes ou tratamentos de resurfacing?

Se sim, para quê? Escreva N/A se não aplicável

Você fez algum procedimento estético nos últimos 6 meses?

Se sim, para quê? Escreva N/A se não aplicável

Você já fez maquiagem definitiva, tatuagens, implantes ou preenchimentos (colágeno, gordura autóloga, Restylane, etc.)?

Se sim, informe locais e datas. Escreva N/A se não aplicável

No último mês, você recebeu tratamento com toxina botulínica (Botox ou Dysport)?

Se sim, informe locais e datas. Escreva N/A se não aplicável

Nos últimos 6 meses, você tomou Accutane (ou produtos com isotretinoína) ou tretinoína (Retin-A, Renova)?

No último mês, você teve exposição solar sem proteção ou usou cremes ou câmaras de bronzeamento?

Você está grávida ou amamentando?

Seus ciclos menstruais são regulares?

Você já foi diagnosticada com síndrome dos ovários policísticos?

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