Formulario de Historial de Salud Dental

Nombre

Apellido

Género

Fecha de Nacimiento

Información del Paciente

Motivo de la Visita

¡Bienvenido/a a nuestra clínica! ¿Cuál es el motivo de su visita hoy?

¿Actualmente siente dolor o molestia dental?

Sí No

¿Cuál es la fecha de su última visita con el higienista dental? (Calcule si es necesario)

¿Cuál es la fecha de sus últimas radiografías dentales? (Calcule si es necesario)

¿Cuál es el nombre, ciudad y estado de su dentista anterior?

Califique su sonrisa en una escala del 1 al 10, siendo 10 completamente satisfecho:

Si siente que su sonrisa no es ideal, ¿cómo le afecta esto?

Evito sonreír Evito las fotos Baja confianza en mí mismo/a Evito situaciones sociales

¿Cómo cree que tener una sonrisa maravillosa cambiaría su vida? (Marque todas las que apliquen)

Más confianza Mejores oportunidades laborales Mejores relaciones Sentirme más joven

¿Qué le gustaría cambiar de su sonrisa? (Marque todas las que apliquen)

Color de los dientes Alineación Espacios entre dientes Dientes faltantes Forma de los dientes

¿Ha tenido alguna de las siguientes situaciones en los últimos 3 años? (Marque todas las que apliquen)

Caries Endodoncia (tratamiento de conducto) Extracción dental Tratamiento de encías Blanqueamiento dental Tratamiento de ortodoncia

¿Cuáles de sus hábitos o condiciones del entorno pueden afectar su boca? (Marque todas las que apliquen)

Rechinar los dientes (bruxismo) Morderse las uñas Respiración bucal Fumar Masticar hielo Boca seca

¿Tiene algún otro comentario o inquietud que le gustaría comentar?

Información de Contacto de Emergencia

Nombre

Apellido

Número de Teléfono

¿Tiene alguna de las siguientes enfermedades o problemas? Si marca alguno de estos, informe su condición al personal de inmediato.

Indique su Estatura y Peso

Solo Mujeres (Marque todas las que apliquen)

Embarazada En periodo de lactancia Tomando anticonceptivos Ninguna de las anteriores

¿De cuántas semanas de embarazo está?

Fecha del Último Examen de Salud (Calcule si es necesario)

Motivo de la consulta:

¿Goza usted de buena salud?

Sí No

Proporcione los detalles aquí

¿Ha habido algún cambio en su salud general en el último año?

Sí No

Proporcione los detalles aquí

¿Ha tenido una enfermedad grave, cirugía u hospitalización en los últimos 5 años?

Sí No

Proporcione los detalles aquí

¿Un médico o dentista anterior le ha recomendado tomar antibióticos antes del tratamiento dental?

Sí No

Indique los antibióticos y el nombre, especialidad y teléfono del médico.

¿Consume sustancias controladas (drogas)?

Sí No

Si consume tabaco (fumar, rapé, mascar, bidis), ¿qué tan interesado/a está en dejarlo?

No consumo tabaco No estoy interesado/a Algo interesado/a Muy interesado/a

¿Consume bebidas alcohólicas?

Sí No

¿Cuántas bebidas alcohólicas consumió en las últimas 24 horas?

¿Cuántas bebidas alcohólicas consume normalmente por semana?

Marque todas las condiciones médicas que apliquen a usted:

Presión arterial alta Asma Artritis Enfermedad renal Trastorno de tiroides Cáncer

¿Es alérgico/a o ha tenido reacción a: (Marque todas las que apliquen)

Si ha tenido reemplazo(s) de articulación, indique la(s) articulación(es), la fecha de la cirugía y cualquier complicación aquí:

¿Ha sido tratado/a o está programado/a para ser tratado/a con alguno de estos medicamentos bisfosfonatos? (Marque todas las que apliquen)

Indique cualquier medicamento de venta libre o con receta: (Nombre del medicamento, dosis, frecuencia)

Indique cualquier enfermedad, condición o problema no mencionado anteriormente que considere que debemos saber. También puede usar este espacio para ampliar información sobre alguna condición anterior.

Reconocimiento del Paciente

Firma del Paciente o Padre/Tutor Legal

Firma aquí

Fecha

Formulario de Historial de Salud Dental

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