Formulário de Histórico de Saúde Dentária

Nome

Nombre

Apellido

Gênero

Data de Nascimento

Informações do Paciente

Motivo da Visita

Bem-vindo(a) ao nosso consultório! Qual é o motivo da sua visita hoje?

Você está sentindo dor ou desconforto dentário atualmente?

Sim Não

Qual é a data da sua última consulta com o higienista dental? (Estime se necessário)

Qual é a data das suas últimas radiografias dentárias? (Estime se necessário)

Qual é o nome, cidade e estado do seu dentista anterior?

Avalie o seu sorriso em uma escala de 1 a 10, sendo 10 totalmente satisfeito:

Se você sente que o seu sorriso não é ideal, como isso te afeta?

Evito sorrir Evito fotos Baixa autoconfiança Evito situações sociais

Como você acha que ter um sorriso maravilhoso mudaria sua vida? (Marque todas as que se aplicam)

Mais confiança Melhores oportunidades profissionais Relacionamentos melhores Sentir-me mais jovem

O que você gostaria de mudar no seu sorriso? (Marque todas as que se aplicam)

Cor dos dentes Alinhamento Espaços entre os dentes Dentes ausentes Formato dos dentes

Você teve alguma das situações a seguir nos últimos 3 anos? (Marque todas as que se aplicam)

Cárie Canal (tratamento endodôntico) Extração dentária Tratamento gengival Clareamento dental Tratamento ortodôntico

Quais dos seus hábitos ou condições do ambiente podem afetar sua boca? (Marque todas as que se aplicam)

Ranger os dentes (bruxismo) Roer unhas Respiração bucal Fumar Mastigar gelo Boca seca

Você tem algum outro comentário ou preocupação que gostaria de discutir?

Informações de Contato de Emergência

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Apellido

Número de Telefone

Você tem alguma das seguintes doenças ou problemas? Se marcar qualquer um destes itens, informe sua condição a um membro da equipe imediatamente.

Indique sua Altura e Peso

Somente Mulheres (Marque todas as que se aplicam)

Grávida Amamentando Tomando anticoncepcional Nenhuma das opções acima

Quantas semanas de gravidez?

Data do Último Exame de Saúde (Estime se necessário)

Motivo da consulta:

Você está com boa saúde?

Sim Não

Forneça os detalhes aqui

Houve alguma mudança na sua saúde geral no último ano?

Sim Não

Forneça os detalhes aqui

Você teve alguma doença grave, cirurgia ou hospitalização nos últimos 5 anos?

Sim Não

Forneça os detalhes aqui

Algum médico ou dentista anterior recomendou que você tomasse antibióticos antes do tratamento dentário?

Sim Não

Liste os antibióticos e o nome, especialidade e telefone do médico.

Você usa substâncias controladas (drogas)?

Sim Não

Se você usa tabaco (fumar, rapé, mascar, bidis), o quanto você está interessado(a) em parar?

Não uso tabaco Não estou interessado(a) Um pouco interessado(a) Muito interessado(a)

Você consome bebidas alcoólicas?

Sim Não

Quantas bebidas alcoólicas você consumiu nas últimas 24 horas?

Quantas bebidas alcoólicas você costuma consumir por semana?

Marque todas as condições médicas que se aplicam a você:

Você é alérgico(a) ou já teve reação a: (Marque todas as que se aplicam)

Se você já fez substituição de articulação, indique a(s) articulação(ões), a data da cirurgia e quaisquer complicações aqui:

Você já foi ou está programado(a) para ser tratado(a) com algum destes medicamentos bisfosfonatos? (Marque todas as que se aplicam)

Liste quaisquer medicamentos de venda livre ou com receita: (Nome do medicamento, dosagem, frequência)

Liste qualquer doença, condição ou problema não mencionado acima que você considere que devemos saber. Use também este espaço para detalhar melhor qualquer condição mencionada.

Reconhecimento do Paciente

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