Formulario de Historial Médico para Toxina Botulínica

Recopila el historial médico de un cliente antes de un tratamiento con toxina botulínica, incluyendo alergias, afecciones y experiencias previas con el procedimiento.

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Página 1

Fecha

Nombre del cliente

Nombre

Apellido

Edad del cliente

Correo electrónico del cliente

Teléfono del cliente

Dirección del cliente

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Estatura del cliente

Peso del cliente

Página 3

¿Se ha aplicado Botox anteriormente?

Sí No

Si respondió que sí, indique los últimos tratamientos y las zonas tratadas.

¿Quedó satisfecho con sus procedimientos anteriores de Botox?

Sí No

¿Tiene alguna inquietud especial sobre alguna zona en particular? Si es así, indíquelo.

Página 4

Declaración de conformidad

Firma del cliente

Firma aquí

Firma del profesional

Firma aquí

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