Formulário de Histórico Médico para Toxina Botulínica

Reúna o histórico médico de um cliente antes de um tratamento com toxina botulínica, incluindo alergias, condições existentes e experiências anteriores com o procedimento.

Usar este modelo

Página 1

Data

Nome do cliente

Nombre

Apellido

Idade do cliente

E-mail do cliente

Telefone do cliente

Endereço do cliente

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Altura do cliente

Peso do cliente

Página 3

Você já aplicou Botox antes?

Sim Não

Se sim, informe os últimos tratamentos e as áreas alvo.

Você ficou satisfeito com seus procedimentos anteriores de Botox?

Sim Não

Você tem alguma preocupação especial com alguma área específica? Se sim, informe.

Página 4

Declaração de conformidade

Assinatura do cliente

Assine aqui

Assinatura do profissional

Assine aqui

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

Formulário de Histórico Médico para Toxina Botulínica

Página 1

Página 2

Página 3

Página 4

Modelos relacionados