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Formulario de Información de Accidente de Seguro de Auto

Recopila los datos del accidente, la póliza y el estado de salud del asegurado para dar seguimiento a un reclamo de seguro de auto.

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¿Cuántos autos estuvieron involucrados?*

¿Quién tuvo la culpa?*

Por favor describa el accidente.*

¿Cuáles son sus síntomas actuales a causa del accidente?*

¿Cuál es su nivel de dolor?*

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico por las lesiones mencionadas?*

¿Está tomando actualmente algún medicamento por sus lesiones?*

Si su respuesta a la pregunta anterior es sí, enumere sus medicamentos.

¿Tuvo alguna lesión o afección previa antes de este accidente automovilístico (MVA)?*

Si su respuesta a la pregunta anterior es sí, enumere sus problemas previos con fechas.

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