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Formulário de Informações do Acidente - Seguro de Automóvel

Reúna os dados do acidente, da apólice e da saúde do segurado para dar andamento a um sinistro de seguro de automóvel.

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Número de fax do regulador de sinistros

Número da apólice

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Telefone do advogado

Quantos carros estiveram envolvidos?*

Quem foi o culpado?*

Por favor, descreva o acidente.*

Quais são seus sintomas atuais decorrentes do acidente?*

Qual é o seu nível de dor?*

Not likely

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Very likely

Você está atualmente sob os cuidados de um médico devido às lesões mencionadas?*

Você está atualmente tomando algum medicamento para suas lesões?*

Se sua resposta à pergunta anterior for sim, liste seus medicamentos.

Você teve alguma lesão ou condição prévia antes deste acidente automobilístico (MVA)?*

Se sua resposta à pergunta anterior for sim, liste seus problemas anteriores com as datas.

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