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Formulario de Información para Cuidado Antes y Después de la Escuela

Formulario que recopila los datos de los niños, los padres o tutores y los contactos de emergencia necesarios para inscribirlos en un programa de cuidado antes y después del horario escolar.

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Información del Niño

Nombre del Primer Hijo/a:*

Nombre

Apellido

Sexo:*

Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento:*

Consentimiento*

Acepto los términos del programa para este niño/a

Nombre del Segundo Hijo/a:

Sexo:

Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento:

Consentimiento

Acepto los términos del programa para este niño/a

Agregue aquí información de hijos adicionales:

Nombre de la Madre:

Correo Electrónico de la Madre:

Celular de la Madre:

Teléfono de Casa de la Madre:

Teléfono del Trabajo de la Madre:

Nombre del Padre:

Correo Electrónico del Padre:

Celular del Padre:

Teléfono de Casa del Padre:

Teléfono del Trabajo del Padre:

Indique si existe custodia compartida, de ser aplicable:

Dirección Principal del Niño/a:

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

¿Es usted recién llegado a Canadá?*

Sí No

Si la respuesta es sí, ¿de dónde proviene?:

¿Cuánto tiempo lleva en Canadá?

Primer Idioma que se Habla en Casa:

Segundo Idioma que se Habla en Casa:

¿Sus hijos tienen problemas de salud? Si es así, descríbalos:

¿Sus hijos tienen alergias? Si es así, indíquelas aquí.

¿Sus hijos tienen algún desafío físico, social o emocional que debamos conocer? Si es así, descríbalo aquí:

Contactos de Emergencia

Nombre del Primer Contacto de Emergencia*

Nombre

Apellido

Autorizado para Recoger al Niño/a*

Sí No

Relación con el Niño/a:*

Celular:*

Teléfono de Casa:

Nombre del Segundo Contacto de Emergencia*

Nombre

Apellido

Autorizado para Recoger al Niño/a*

Sí No

Relación con el Niño/a:*

Celular:*

Teléfono de Casa:

Otras Personas Autorizadas para Recoger

Nombre

Apellido

Relación con el Niño/a:

Número de Teléfono

Nombre

Apellido

Relación con el Niño/a:

Número de Teléfono

Enumere aquí otras personas autorizadas para recoger al niño/a:

¿Su hijo/a también asiste a la guardería Tykes N Tots en la Escuela Cardinal Leger?

Sí No

Proporcione cualquier información adicional sobre su hijo/a que nos ayude a comprenderlo y cuidarlo mejor:

Autorización

Declaro que la información proporcionada es verdadera y completa.

Fecha

Firma

Firma aquí

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