Formulario de Integración de Salud Conductual

Formulario que utilizan los pacientes en un entorno médico para autorizar y coordinar servicios de asistencia en la planificación del alta y el acceso a apoyo de salud conductual.

Usar esta plantilla

Integración de Salud Conductual

Este servicio le ayuda a coordinar el apoyo necesario después del alta.

Al firmar a continuación, usted acepta recibir asistencia para la planificación anticipada del alta.

Nombre

Apellido

Fecha

He leído la información anterior y acepto recibir asistencia anticipada para el alta

Coordinador

Fecha

El paciente rechazó este servicio gratuito

Plan Posterior al Alta

Detalles de Recetas y Citas

¿Acepta recibir ayuda para surtir sus recetas?

Tipo de cita después del alta

Nombre de la Clínica

Fecha y Hora de la Cita

Contacto

Número de Teléfono

Gracias por su confianza en nuestro equipo de atención.

Formulario de Integración de Salud Conductual

Plantillas relacionadas