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Formulario de Inscripción de Paciente con Diabetes

Recopila los datos personales y clínicos necesarios para dar de alta a un nuevo paciente en un programa de manejo de diabetes.

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Nunca Rara vez A veces Con frecuencia A diario

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Nunca Rara vez A veces Con frecuencia A diario

Síntomas durante episodios de glucosa alta

Sed excesiva y micción frecuente Fatiga Visión borrosa Dolor de cabeza Otro

Síntomas durante episodios de glucosa baja

Temblores Sudoración Confusión Mareo Otro

Nivel de actividad física

Sedentario Ligero Moderado Activo

Situación de tabaquismo

Nunca ha fumado Exfumador Fumador actual

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Nunca Ocasionalmente Con regularidad

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