Formulario de perfil de salud

Construye un retrato completo del paciente: antecedentes personales y familiares, medicación, alergias, vacunas, digestión, hábitos y niveles de estrés. Está pensado para consultas de medicina funcional y nutrición clínica que necesitan contexto antes de la primera sesión. Incluye declaración firmada y aviso de confidencialidad.

Usar esta plantilla

Página 1

Nombre completo

Nombre

Apellido

Correo electrónico

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Teléfono

Género

Mujer Hombre No binario Prefiero no decirlo

Fecha de nacimiento

Página 2

Profesión u ocupación

¿Autoriza que contactemos con su médico de cabecera si fuera necesario, por ejemplo para recomendar una prueba tras la consulta?

Sí No

Si la respuesta anterior es afirmativa, indique nombre, dirección, correo y teléfono de su médico

Describa el motivo por el que busca tratamiento y el resultado que espera

Describa los tratamientos que recibe o ha recibido por ese motivo

Indique medicamentos, suplementos y vitaminas que toma, con dosis y frecuencia, incluidos tratamientos prolongados como anticonceptivos, DIU o pastillas para la tensión

Historial médico: enumere en orden cronológico enfermedades importantes, accidentes, ingresos hospitalarios, tratamientos y traumatismos, incluidas enfermedades infantiles y tratamientos dentales

Indique alergias e intolerancias (alimentos, medicamentos, polen, animales, gluten, lácteos) y los medicamentos que usa para aliviarlas

Indique su estatura y su peso actual

Página 3

Infancia: describa lo que sepa de su nacimiento (a término o prematuro, parto inducido, cesárea, complicaciones, urgencias)

Infancia: ¿se sintió seguro mientras crecía? Si no fue así, explíquelo

Infancia: ¿hubo consumo de alcohol o drogas en su casa? Si es así, explíquelo

¿Ha vivido o presenciado situaciones de violencia o abuso? Comparta los detalles que se sienta cómodo contando

Antecedentes familiares: enfermedades de familiares directos, causa y edad de fallecimiento si procede, e indicios de alcoholismo, adicciones, problemas de conducta, defectos congénitos, discapacidades, alergias o asma (abuelos, padres, hermanos e hijos)

Enumere sus vacunas, las reacciones que tuvo y la fecha de administración, incluidas las de viaje y las de COVID

Plantillas relacionadas

Ver todas las plantillas de admisión →

Formulario de perfil de salud

Página 1

Página 2

Página 3

Página 4

Plantillas relacionadas