Formulário de perfil de saúde

Construa um retrato completo do paciente: histórico pessoal e familiar, medicamentos, alergias, vacinas, digestão, hábitos e níveis de estresse. Serve a consultórios de medicina funcional e nutrição clínica que precisam de contexto antes da primeira sessão. Inclui declaração assinada e aviso de confidencialidade.

Usar este modelo

Página 1

Nome completo

Nombre

Apellido

E-mail

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Telefone

Gênero

Feminino Masculino Não binário Prefiro não informar

Data de nascimento

Página 2

Estado civil

Profissão ou ocupação

Você autoriza o contato com seu médico de família se necessário, por exemplo para recomendar um exame após a consulta?

Sim Não

Se você respondeu sim acima, informe nome, endereço, e-mail e telefone do seu médico

Descreva por que procura tratamento e o resultado que espera

Descreva os tratamentos que recebe ou já recebeu por esse motivo

Liste medicamentos, suplementos e vitaminas que você toma, com dose e frequência, incluindo tratamentos prolongados como anticoncepcionais, DIU ou remédios para pressão

Histórico médico: liste em ordem cronológica doenças importantes, acidentes, internações, tratamentos e traumas, incluindo doenças da infância e tratamentos dentários

Liste alergias e intolerâncias (alimentos, medicamentos, pólen, animais, glúten, laticínios) e os medicamentos usados para aliviá-las

Informe sua altura e seu peso atual

Página 3

Infância: descreva o que sabe sobre seu nascimento (a termo ou prematuro, induzido, cesárea, complicações, emergências)

Infância: você se sentia seguro enquanto crescia? Se não, explique

Infância: havia consumo de álcool ou drogas em casa? Se sim, explique

Você viveu ou presenciou situações de violência ou abuso? Compartilhe o que se sentir à vontade para contar

Histórico familiar: doenças de parentes consanguíneos, causa e idade do falecimento quando aplicável, além de alcoolismo, dependências, problemas de comportamento, defeitos congênitos, deficiências, alergias ou asma (avós, pais, irmãos e filhos)

Liste suas vacinas, reações e a data de aplicação, incluindo vacinas de viagem e de COVID

Modelos relacionados

Ver todos os modelos de admissão →

Formulário de perfil de saúde

Página 1

Página 2

Página 3

Página 4

Modelos relacionados