Formulario de Preselección de COVID-19 para Consultorios Dentales

Aplica un cuestionario rápido de síntomas y contacto antes de que el paciente ingrese al consultorio dental.

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Nombre

Apellido

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Teléfono Principal

Teléfono Alternativo

Correo Electrónico

Estas preguntas deben responderse honestamente bajo pena de ley. Una respuesta de SÍ no lo excluye del tratamiento. Responda SÍ o NO a cada una de las siguientes preguntas:

Explique cualquier respuesta afirmativa en el siguiente recuadro:

Firma: Al escribir su nombre en el siguiente recuadro, reconoce que las respuestas proporcionadas son verdaderas y precisas según su leal saber y entender:

Firma aquí

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