Formulário de Triagem de COVID-19 para Consultórios Odontológicos

Aplique um questionário rápido sobre sintomas e exposição antes que o paciente entre no consultório odontológico.

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No diretório de conectores do Claude

Nome

Sobrenome

Endereço

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Estado

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Telefone Principal

Telefone Alternativo

E-mail

Estas perguntas devem ser respondidas honestamente, sob pena de lei. Uma resposta SIM não o exclui do tratamento. Responda SIM ou NÃO a cada uma das perguntas a seguir:

Explique quaisquer respostas SIM na caixa abaixo:

Assinatura: Ao digitar seu nome na caixa abaixo, você reconhece que as respostas fornecidas são verdadeiras e precisas, segundo o seu conhecimento:

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