Formulario de Recibo de Entrega de Artículos Donados

Registra y confirma la entrega de artículos donados a un participante, con firmas del personal y del beneficiario.

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Nombre

Apellido

Etnia

Hispano/Latino No Hispano/Latino

Programa HMHB

Código postal del cliente

Número de pase de autobús del cliente

Tipo de pase de autobús

Semanal Mensual Viaje sencillo

Número de tarjeta de gasolina

Nombre de la empresa y monto

Número de tarjeta de regalo/comida

Nombre de la empresa y monto

Costco o artículo(s) solicitado(s) y/o entregado(s)

Paquete de bienvenida solicitado / Fecha de entrega

Género

Femenino Masculino Otro

Valor del artículo (si no se indicó anteriormente)

Valor total (si se entregó más de un artículo)

Aprobación del gerente

Firma aquí

Fecha

Firma del personal

Firma aquí

Fecha

Firma del participante

Firma aquí

Fecha

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