Formulario de recolección de datos clínicos

Ficha de caso para registrar pacientes con infección respiratoria: datos de laboratorio, síntomas, viajes y exposiciones, imágenes torácicas, tratamientos y evolución final. Pensada para hospitales y equipos de vigilancia epidemiológica.

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Completado por

Nombre

Apellido

Fecha de llenado

Número de identificación del paciente

Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Edad

Sexo

Femenino Masculino Intersexual Prefiero no decirlo

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Fecha de toma de muestra

Fecha de confirmación de laboratorio (entrega de resultados)

Laboratorio que confirmó

Prueba usada por el laboratorio

Secuenciación realizada por el laboratorio

Fecha de ingreso (si aplica)

Fecha de alta

Días de hospitalización

Fecha de fallecimiento (si aplica)

Página 2

Fecha estimada del primer síntoma

Temperatura al ingreso (°C)

Signos y síntomas

Embarazo

Sí No No aplica

Trimestre del embarazo

Primero Segundo Tercero

Puerperio (menos de 6 semanas)

Sí No No aplica

Enfermedad pulmonar crónica (especifique)

¿Viajó al extranjero en los 14 días previos al inicio de síntomas?

Sí No Se desconoce

¿Viajó dentro del país en los 14 días previos al inicio de síntomas?

Sí No Se desconoce

Si no reside en la zona de referencia, ¿viajó a ella?

Sí No Se desconoce

¿Visitó algún centro de salud en los 14 días previos al inicio de síntomas?

Sí No Se desconoce

Especifique

¿Tuvo contacto cercano con alguien con infección respiratoria aguda en los 14 días previos?

Sí No Se desconoce

Contacto con infección respiratoria en un centro de salud

Sí No Se desconoce

Contacto con infección respiratoria en el entorno familiar

Sí No Se desconoce

Contacto con infección respiratoria en el trabajo

Sí No Se desconoce

Contacto con infección respiratoria en otro lugar (especifique)

Fecha de exposición al contacto con infección respiratoria

¿Tuvo contacto con casos probables o confirmados?

Sí No Se desconoce

Fecha de exposición al caso probable o confirmado

¿Visitó algún mercado de animales vivos?

Sí No Se desconoce

Lugar probable de exposición a animales vivos (ciudad o país)

Fecha de exposición a animales vivos

Fecha de exposición al caso probable o confirmado (seguimiento)

¿Visitó algún mercado de animales vivos? (seguimiento)

Sí No Se desconoce

Lugar probable de exposición a animales vivos (seguimiento)

Fecha de exposición a animales vivos (seguimiento)

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Section

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Diagnóstico final

Neumonía Síndrome de dificultad respiratoria aguda Infección respiratoria alta Sepsis Otro

Complicaciones

Insuficiencia respiratoria Lesión renal aguda Choque séptico Trombosis Miocarditis Ninguna

Causa de la muerte

Insuficiencia respiratoria Causa cardíaca Sepsis Falla multiorgánica No aplica

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