Formulário de coleta de dados clínicos

Ficha de caso para pacientes com infecção respiratória: confirmação laboratorial, sintomas, viagens e exposições, exames de imagem do tórax, tratamentos e desfecho. Feita para hospitais e equipes de vigilância epidemiológica.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

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Preenchido por

Nome

Sobrenome

Data do preenchimento

Número de identificação do paciente

Nome do paciente

Nome

Sobrenome

Idade

Sexo

Feminino Masculino Intersexo Prefiro não dizer

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Data da coleta da amostra

Data da confirmação laboratorial (liberação do resultado)

Laboratório confirmador

Ensaio utilizado pelo laboratório

Sequenciamento realizado pelo laboratório

Data de internação (se aplicável)

Data da alta

Dias de internação

Data do óbito (se aplicável)

Página 2

Data estimada do primeiro sintoma

Temperatura na internação (°C)

Gestação

Sim Não Não se aplica

Trimestre da gestação

Primeiro Segundo Terceiro

Puerpério (menos de 6 semanas)

Sim Não Não se aplica

Doença pulmonar crônica (especifique)

O paciente viajou ao exterior nos 14 dias antes dos sintomas?

Sim Não Desconhecido

O paciente viajou dentro do país nos 14 dias antes dos sintomas?

Sim Não Desconhecido

Se não mora na área de referência, viajou para ela?

Sim Não Desconhecido

O paciente visitou alguma unidade de saúde nos 14 dias antes dos sintomas?

Sim Não Desconhecido

Especifique

O paciente teve contato próximo com alguém com infecção respiratória aguda nos 14 dias anteriores?

Sim Não Desconhecido

Contato com infecção respiratória em unidade de saúde

Sim Não Desconhecido

Contato com infecção respiratória na família

Sim Não Desconhecido

Contato com infecção respiratória no trabalho

Sim Não Desconhecido

Contato com infecção respiratória em outro local (especifique)

Data da exposição ao contato com infecção respiratória

O paciente teve contato com casos prováveis ou confirmados?

Sim Não Desconhecido

Data da exposição ao caso provável ou confirmado

O paciente visitou algum mercado de animais vivos?

Sim Não Desconhecido

Local provável de exposição a animais vivos (cidade ou país)

Data da exposição a animais vivos

Data da exposição ao caso provável ou confirmado (acompanhamento)

O paciente visitou algum mercado de animais vivos? (acompanhamento)

Sim Não Desconhecido

Local provável de exposição a animais vivos (acompanhamento)

Data da exposição a animais vivos (acompanhamento)

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Section

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Diagnóstico final

Pneumonia Síndrome do desconforto respiratório agudo Infecção respiratória alta Sepse Outro

Complicações

Insuficiência respiratória Lesão renal aguda Choque séptico Trombose Miocardite Nenhuma

Causa do óbito

Insuficiência respiratória Causa cardíaca Sepse Falência múltipla de órgãos Não se aplica

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