Formulario de Registro de Nuevo Paciente Adulto

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Nombre del paciente

Nombre

Apellido

Género con el que te identificas

Fecha de nacimiento

Estado civil

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Correo electrónico

Mejor número de teléfono fijo:

Número de celular

Dirección postal/domicilio:

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

O datos del apartado postal

Ocupación

Si el paciente es menor de 18 años, indica el nombre y la fecha de nacimiento de cada padre/madre (esto nos ayuda a tramitar tu reclamo de Medicare en tu nombre si estás inscrito), además del mejor correo y teléfono de contacto

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Tu número de Medicare

Fecha de vencimiento de Medicare (formato mes/año, por ejemplo 02/2021)

Número de referencia de Medicare

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Contacto de emergencia:

Nombre

Apellido

Parentesco

Número de celular

Número de contacto

¿Tienes seguro médico privado?

Sí No

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¿Quién es el médico que te refiere y dónde trabaja?

Si el médico que te refiere no es tu médico de cabecera habitual, ¿quién es el médico o centro médico que sueles visitar?

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Síndrome de alergia oral: ¿algunos alimentos te provocan picazón en la boca o garganta al comerlos, como frutas o verduras?

Sí No

¿Sospechas que tienes alguna alergia alimentaria?

Sí No

Si es así, cuéntanos un poco más y qué alimentos

¿Crees que tienes intolerancia alimentaria (por ejemplo, hinchazón después de comer trigo, migrañas después de chocolate/queso, malestar estomacal por la lactosa de los lácteos o la fructosa de algunas frutas)?

Sí No

Si es así, cuéntanos un poco más

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¿Ha habido otros eventos importantes en tu vida que quieras que el Dr. Mullins conozca? (por ejemplo, fallecimientos, pérdida de empleo, rupturas de pareja, eventos traumáticos)

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¿Hay alguna condición importante que sea hereditaria en tu familia, como alergias, enfermedad celíaca, artritis o enfermedades cardíacas? Si es así, indica quién la padece y cuál es

¿Qué tan fácil fue completar este formulario?

¿Cuánto tiempo te tomó completar este formulario?

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