Formulário de Cadastro de Novo Paciente Adulto

Página 1

Text

Página 2

Section

Text

Nome do paciente

Nome

Sobrenome

Gênero com o qual você se identifica

Data de nascimento

Estado civil

Section

Text

E-mail

Melhor número de telefone fixo:

Número de celular

Endereço residencial/postal:

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Ou dados da caixa postal

Ocupação

Se o paciente for menor de 18 anos, informe o nome e a data de nascimento de cada um dos pais (isso nos ajuda a processar seu pedido de Medicare em seu nome, se você estiver inscrito), além do melhor e-mail e telefone de contato

Section

Text

Seu número de Medicare

Data de validade do Medicare (formato mês/ano, por exemplo 02/2021)

Número de referência do Medicare

Text

Contato de emergência:

Nome

Sobrenome

Parentesco

Número de celular

Número de contato

Você tem plano de saúde privado?

Sim Não

Text

Section

Text

Quem é o médico que fez o encaminhamento e onde ele trabalha?

Se o médico que encaminhou não for o seu clínico geral habitual, quem é o médico ou centro médico que você costuma frequentar?

Página 3

Página 4

Section

Text

Section

Text

Section

Text

Section

Text

Section

Text

Síndrome de alergia oral: alguns alimentos causam coceira na boca ou garganta ao comer, como frutas ou vegetais?

Sim Não

Você suspeita ter alguma alergia alimentar?

Sim Não

Se sim, conte-nos um pouco mais e quais alimentos

Você acha que tem intolerância alimentar (por exemplo, inchaço após comer trigo, enxaqueca após chocolate/queijo, mal-estar estomacal pela lactose de laticínios ou frutose de algumas frutas)?

Sim Não

Se sim, conte-nos um pouco mais

Section

Text

Houve outros eventos importantes na sua vida que você gostaria que o Dr. Mullins soubesse? (por exemplo, falecimentos, perda de emprego, términos de relacionamento, eventos traumáticos)

Página 5

Há alguma condição importante que seja hereditária na sua família, como alergia, doença celíaca, artrite ou doenças cardíacas? Se sim, informe quem é afetado e por qual condição

Quão fácil foi preencher este formulário?

Quanto tempo levou para preencher este formulário?

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

	Column 1	Column 2	Column 3
Row 1
Row 2

Formulário de Cadastro de Novo Paciente Adulto

Página 1

Página 2

Section

Section

Section

Section

Página 3

Section

Section

Section

Section

Página 4

Section

Section

Section

Section

Section

Section

Página 5

Section

Modelos relacionados