Formulario de registro para centro de pie y tobillo

Recopila la información clínica completa de pacientes nuevos en podología: motivo de consulta, síntomas, tratamientos previos, medicación y antecedentes familiares. El paciente puede incluso adjuntar una foto de la zona afectada antes de su cita.

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Nombre

Apellido

Correo electrónico

Número de teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Fecha de nacimiento

Género

Femenino Masculino Prefiero no decirlo

¿Fuma?

Sí No Ocasionalmente

¿Consume drogas recreativas?

Sí No Prefiero no decirlo

¿Consume alcohol?

Sí No Ocasionalmente

Nombre del padre, madre o tutor

Nombre

Apellido

Ocupación

Motivo principal de la visita

¿Qué pie o pierna?

Pie izquierdo Pie derecho Tobillo izquierdo Tobillo derecho Ambos lados

¿Cuándo comenzaron los síntomas?

Describa las circunstancias de la lesión o escriba N/A si no está seguro.

Intensidad del dolor

Leve Moderado Intenso Insoportable

Evolución del problema

Mejorando Empeorando Sin cambios Intermitente

Tratamientos previos

Otros problemas que desee comentar

Medicamentos actuales

Farmacia preferida

Antecedentes médicos

Diabetes Hipertensión Enfermedad cardíaca Artritis Asma Trastorno de tiroides Ninguno de los anteriores

Marque si ha tenido alguno de los siguientes recientemente

Fiebre Escalofríos Pérdida de peso inexplicable Sudores nocturnos Fatiga Ninguno recientemente

Médico de cabecera

Nombre

Apellido

¿Ha visitado a su médico de cabecera en los últimos 6 meses?

Sí No No estoy seguro/a

Antecedentes familiares (solo familia directa: padres/hermanos)

Tipo de deporte/ejercicio (si aplica)

Horas por semana

Estatura

Peso

Talla de calzado

Notas adicionales

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