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Formulário de registro para centro de pé e tornozelo

Colete informações clínicas completas de novos pacientes de podologia: motivo da consulta, sintomas, tratamentos anteriores, medicação e histórico familiar. O paciente pode até anexar uma foto da área afetada antes da consulta.

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Nome

Sobrenome

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Número de telefone

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Cidade

Estado

CEP

Data de nascimento

Gênero

Feminino Masculino Prefiro não dizer

Você fuma?

Sim Não Ocasionalmente

Você usa drogas recreativas?

Sim Não Prefiro não dizer

Você consome álcool?

Sim Não Ocasionalmente

Idade

Menos de 18 18 a 30 31 a 45 46 a 60 Mais de 60

Nome do pai, mãe ou responsável

Nome

Sobrenome

Ocupação

Motivo principal da visita

Qual pé ou perna?

Pé esquerdo Pé direito Tornozelo esquerdo Tornozelo direito Ambos os lados

Área(s) do problema

Calcanhar Arco Dedos Tornozelo Metatarso Unhas

Quando os sintomas começaram?

Descreva as circunstâncias da lesão ou escreva N/A se não tiver certeza.

Intensidade da dor

Leve Moderada Intensa Insuportável

Tipo de dor

Aguda Surda Queimação Latejante Formigamento Dormência

Evolução do problema

Melhorando Piorando Sem alterações Intermitente

Tratamentos anteriores

Repouso e gelo Fisioterapia Palmilhas ortopédicas Infiltrações Medicação Cirurgia Nenhum

Outros problemas que deseja discutir

Medicamentos atuais

Farmácia preferida

Alergias

Penicilina Sulfas Látex Iodo Fita adesiva Sem alergias conhecidas

Histórico médico

Diabetes Hipertensão Doença cardíaca Artrite Asma Distúrbio da tireoide Nenhum dos anteriores

Marque se você teve algum dos seguintes recentemente

Febre Calafrios Perda de peso inexplicável Suores noturnos Fadiga Nenhum recentemente

Médico de família

Nome

Sobrenome

Você consultou seu médico de família nos últimos 6 meses?

Sim Não Não tenho certeza

Histórico familiar (apenas família direta: pais/irmãos)

Diabetes Doença cardíaca Câncer Artrite Hipertensão Nenhum conhecido

Tipo de esporte/exercício (se aplicável)

Horas por semana

Altura

Peso

Número do calçado

Observações adicionais

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