Formulário de registro para centro de pé e tornozelo

Colete informações clínicas completas de novos pacientes de podologia: motivo da consulta, sintomas, tratamentos anteriores, medicação e histórico familiar. O paciente pode até anexar uma foto da área afetada antes da consulta.

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Nome

Nombre

Apellido

E-mail

Número de telefone

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Data de nascimento

Gênero

Feminino Masculino Prefiro não dizer

Você fuma?

Sim Não Ocasionalmente

Você usa drogas recreativas?

Sim Não Prefiro não dizer

Você consome álcool?

Sim Não Ocasionalmente

Nome do pai, mãe ou responsável

Nombre

Apellido

Ocupação

Motivo principal da visita

Qual pé ou perna?

Pé esquerdo Pé direito Tornozelo esquerdo Tornozelo direito Ambos os lados

Quando os sintomas começaram?

Descreva as circunstâncias da lesão ou escreva N/A se não tiver certeza.

Intensidade da dor

Leve Moderada Intensa Insuportável

Evolução do problema

Melhorando Piorando Sem alterações Intermitente

Tratamentos anteriores

Outros problemas que deseja discutir

Medicamentos atuais

Farmácia preferida

Histórico médico

Diabetes Hipertensão Doença cardíaca Artrite Asma Distúrbio da tireoide Nenhum dos anteriores

Marque se você teve algum dos seguintes recentemente

Febre Calafrios Perda de peso inexplicável Suores noturnos Fadiga Nenhum recentemente

Médico de família

Nombre

Apellido

Você consultou seu médico de família nos últimos 6 meses?

Sim Não Não tenho certeza

Histórico familiar (apenas família direta: pais/irmãos)

Tipo de esporte/exercício (se aplicável)

Horas por semana

Altura

Peso

Número do calçado

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