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Formulario de Registro para Prueba de COVID-19

Recopila datos personales, antecedentes de alergias y síntomas actuales para registrar a un paciente antes de realizarle la prueba de COVID-19.

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¿Tiene alguna alergia a algún medicamento?

Sí No

Por favor especifique

¿Tiene alguna alergia estacional?

Sí No

Por favor especifique

¿Tiene alguna alergia alimentaria?

Sí No

Por favor especifique

¿Está tomando medicamentos para sus alergias?

Sí No

Por favor especifique

¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico?

Sí No

Por favor especifique y explique el propósito

Página 3

Forma de pago de la prueba

Efectivo Tarjeta de crédito/débito Seguro médico Pago en línea

Lectura actual de temperatura

¿Está experimentando dificultad para respirar y tos?

Sí No

¿Viajó fuera del estado o país en los últimos 14 días?

Sí No

¿Ha viajado fuera del estado o país en los últimos 14 días?

Sí No

¿Ha tenido contacto o exposición con alguien confirmado con infección por COVID-19?

Sí No

¿Tiene fiebre?

Sí No

¿Tiene alguna otra condición médica preexistente?

Sí No

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