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Formulário de Registro para Teste de COVID-19

Reúne dados pessoais, histórico de alergias e sintomas atuais para registrar um paciente antes da realização do teste de COVID-19.

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Nome

Sobrenome

Endereço

Cidade

Estado

CEP

E-mail

Número de telefone

Gênero

Masculino Feminino Outro

Altura

Peso

Página 2

Você tem alguma alergia a medicamentos?

Sim Não

Por favor, especifique

Você tem alguma alergia sazonal?

Sim Não

Por favor, especifique

Você tem alguma alergia alimentar?

Sim Não

Por favor, especifique

Você está tomando medicamentos para suas alergias?

Sim Não

Por favor, especifique

Você está atualmente sob tratamento médico?

Sim Não

Por favor, especifique e explique a finalidade

Página 3

Forma de pagamento do teste

Dinheiro Cartão de crédito/débito Seguro Pagamento on-line

Leitura atual de temperatura

Você está sentindo falta de ar e tosse?

Sim Não

Você viajou para fora do estado ou país nos últimos 14 dias?

Sim Não

Você viajou para fora do estado ou país nos últimos 14 dias?

Sim Não

Você teve contato ou exposição com alguém confirmado com infecção por COVID-19?

Sim Não

Você tem febre?

Sim Não

Você tem alguma outra condição médica preexistente?

Sim Não

Por favor, indique tudo aqui

Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e completas.

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