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Formulario de Registro y Consentimiento para Prueba de COVID-19

Con este formulario, los centros de pruebas registran los datos personales, historial médico y consentimiento de cada paciente antes de realizar la prueba de COVID-19.

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¿Tiene antecedentes o actualmente padece alguna de las siguientes condiciones de salud? (Marque todas las que apliquen)

Diabetes Enfermedad cardíaca Asma Cáncer Enfermedad renal Ninguna

HISTORIAL MÉDICO PASADO: ¿Tiene alguna otra condición médica crónica (además de las mencionadas arriba)?*

Sí No

Enumere las condiciones médicas crónicas que padece

¿Tiene alguna alergia a medicamentos?*

Sí No

Enumere las alergias a medicamentos que pueda tener

¿Está tomando actualmente algún medicamento?*

Sí No

Enumere los medicamentos recetados, de venta libre o suplementos que toma regularmente

¿Fuma o consume productos de tabaco actualmente?*

Sí No

En los últimos 14 días, ¿ha tenido alguno de los siguientes? (Marque todos los que apliquen)*

Fiebre Tos Dificultad para respirar Pérdida del gusto u olfato Dolor de garganta Ninguno

En los últimos 14 días, ¿ha tenido contacto cercano (menos de 2 metros durante más de 15 minutos) con alguien que tuviera lo siguiente? (Marque todos los que apliquen)

Diagnóstico confirmado de COVID-19 Síntomas de COVID-19 Viaje reciente al extranjero Ninguno de los anteriores

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