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Formulário de Cadastro e Consentimento para Teste de COVID-19

Com este formulário, os centros de testagem registram os dados pessoais, histórico médico e consentimento de cada paciente antes de realizar o teste de COVID-19.

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Número da apólice

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Você tem histórico ou atualmente possui alguma das seguintes condições de saúde? (Marque todas que se aplicam)

Diabetes Doença cardíaca Asma Câncer Doença renal Nenhuma

HISTÓRICO MÉDICO: Você tem alguma outra condição médica crônica (além das mencionadas acima)?*

Sim Não

Liste as condições médicas crônicas que você possui

Você tem alguma alergia a medicamentos?*

Sim Não

Liste as alergias a medicamentos que você possa ter

Você está tomando algum medicamento atualmente?*

Sim Não

Liste os medicamentos prescritos, de venda livre ou suplementos que você toma regularmente

Você fuma ou usa produtos de tabaco atualmente?*

Sim Não

Nos últimos 14 dias, você teve algum dos seguintes? (Marque todos que se aplicam)*

Febre Tosse Falta de ar Perda de paladar ou olfato Dor de garganta Nenhum

Nos últimos 14 dias, você teve contato próximo (menos de 2 metros por mais de 15 minutos) com alguém que tivesse o seguinte? (Marque todos que se aplicam)

Diagnóstico confirmado de COVID-19 Sintomas de COVID-19 Viagem recente ao exterior Nenhuma das opções acima

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