Formulario de Reporte de Daño a Servicios Públicos

Documenta incidentes de golpes a líneas de servicios públicos durante excavaciones, incluyendo ubicación, equipo involucrado y evidencia fotográfica.

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Nombre del Cliente

Nombre

Apellido

Número de Trabajo

Dirección Donde Ocurrió el Golpe

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nombre del Capataz

Nombre

Apellido

Empleado que Golpeó la Línea

Nombre

Apellido

Equipo/Herramientas Usadas al Ocurrir el Golpe

Fecha del Golpe

Servicio Afectado (Seleccione uno o más)

¿Eran Visibles las Marcas de las Instalaciones en el Área de Excavación?

¿Eran Precisas las Marcas de las Instalaciones?

¿Con qué se Marcaron las Instalaciones?

¿Tiene un Formulario de Exención Firmado por el Cliente para Excavar a Mano?

¿Se Completaron las Reparaciones del Servicio en el Sitio Permitiendo Colocar Todos los Postes?

Comentarios del Capataz

Persona en AFC Notificada del Golpe

Nombre

Apellido

¿Es Gerente de Proyecto o Superintendente?

Nombre de Quien Contactó al 811

Nombre

Apellido

Número de Ticket Original

Número de Ticket del Golpe

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