Formulario de Reporte de Incidente Crítico

Este formulario permite al personal documentar de manera estructurada un incidente crítico ocurrido en las instalaciones, incluyendo la respuesta inicial, el análisis de causa raíz y las medidas correctivas adoptadas.

Usar esta plantilla

Fecha y hora del incidente

Ubicación (lugar donde ocurrió el incidente dentro de la instalación)

Miembro del personal

Nombre

Apellido

Naturaleza del incidente (breve descripción de lo ocurrido)

Personas involucradas (identificación de los implicados, incluidos visitantes, personal y testigos)

Impacto en el visitante (descripción de cualquier daño o daño potencial al visitante)

Impacto en el personal (descripción de cualquier daño o daño potencial al personal)

Primera respuesta (acciones tomadas inmediatamente después del incidente)

Notificación (quién fue notificado y cuándo)

Nombre del visitante

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de registro del cliente

Relatos del personal

Relatos de los testigos

Equipos o recursos involucrados

Factores humanos

Factores ambientales/del sistema

Análisis de causa raíz (ACR)

Detalles de la investigación

Medidas preventivas

Acciones correctivas

Acciones preventivas

Personal revisor

Aprobación

Formulario de Reporte de Incidente Crítico

Plantillas relacionadas