Cuestionario de Salud Infantil

Una evaluación pediátrica detallada que abarca antecedentes familiares, historial de nacimiento, visión, desempeño escolar y comportamiento para que el consultorio médico tenga un panorama completo antes de la primera consulta.

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Fecha de la cita

Nombre del niño/a

Nombre

Apellido

Apodo

Género

Femenino Masculino Prefiero no decirlo

Dirección de casa

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Teléfono de casa

Número de celular

Fecha de nacimiento del niño/a

Grado escolar

Edad

Mano dominante del niño/a

Derecha Izquierda Ambidiestro

Su hijo/a es

Tímido/a Extrovertido/a Una mezcla de ambos

¿Su hijo/a le tiene miedo especialmente a los médicos?

Sí No

¿Cómo se enteró de nuestro consultorio?

¿Fue referido a nuestro consultorio?

Sí No

Si la respuesta es sí, ¿a quién debemos agradecer por la referencia?

Nombre

Apellido

Nombre de la escuela

Nombre del maestro/a

Nombre

Apellido

Director/a

Ocupación del padre/cuidador

Número de celular

Correo electrónico

Ocupación de la madre/cuidadora

Número de celular

Correo electrónico

Persona responsable de la cuenta del paciente

Nombre

Apellido

Relación con el paciente

Dirección de casa (si es diferente a la del paciente)

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Teléfono de casa (si es diferente al del paciente)

Número de celular

Nombre del pediatra

Fecha del último examen

Estado de salud actual del niño/a

¿Desea que enviemos un informe de los hallazgos de hoy al pediatra de su hijo/a?

Sí No

¿Su hijo/a es alérgico a algún alimento o medicamento?

Indique cualquier enfermedad grave, caída importante, fiebre, etc.

¿Alguna reacción a las vacunas?

Sí No

Explique

¿Se desconoce el historial familiar?

Sí No

¿Su hijo/a ha visto a un neurólogo?

Sí No

¿Su hijo/a ha visto a un psicólogo?

Sí No

¿Se ha realizado una evaluación ocupacional/del habla/física?

Sí No

Dieta actual

Normal Especial Restringida

Nivel de actividad de su hijo/a

Muy activo/a Moderadamente activo/a Poco activo/a

Grado de actividad

Bajo Moderado Alto

¿Existen períodos de?

Hiperactividad Letargo Ninguno

Explique

¿Embarazo a término?

Sí No

¿Cuántas semanas?

Edad de la madre al momento del nacimiento

Menos de 20 20-29 30-39 40 o más

¿La madre tuvo algún problema de salud durante el embarazo?

Sí No

Explique

¿Parto natural?

Sí No

Duración del trabajo de parto

¿Parto inducido?

Sí No

¿Se usaron fórceps?

Sí No

¿Cesárea?

Sí No

El parto fue

Normal Difícil

¿Alguna complicación antes, durante o inmediatamente después del parto?

Sí No

Explique

Peso al nacer

Puntuación Apgar (1 minuto)

Puntuación Apgar (5 minutos)

¿Hubo alguna vez motivo o preocupación por el crecimiento o desarrollo general de su hijo/a?

Sí No

Si la respuesta es sí, ¿por qué?

Hitos del desarrollo

Se sentó (edad)

Gateó (edad)

Caminó (edad)

¿A qué edad habló por primera vez?

Primeras palabras

¿A qué edad su hijo/a usó frases cortas?

¿El habla era clara para los demás?

Sí No

¿El habla es clara actualmente?

Sí No

¿Su hijo/a sabe andar en bicicleta?

Sí No

¿A qué edad aprendió a andar en bicicleta sin rueditas?

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¿Por qué considera que su hijo/a necesita una evaluación visual?

¿Desde cuándo ha observado el problema/dificultad?

¿Su hijo/a se ha hecho un examen de la vista?

Sí No

Nombre del optometrista

Fecha del último examen

¿Se recomendaron/recetaron lentes?

Sí No

Se usan para

Lectura Distancia Todo el tiempo

¿Los lentes se usan regularmente?

Sí No

¿Su hijo/a tiene ojo desviado (estrabismo) u ojo perezoso (ambliopía)?

Ojo desviado (estrabismo) Ojo perezoso (ambliopía) Ninguno

Cuéntenos más sobre el ojo desviado: ¿a qué edad se notó por primera vez?, ¿apareció de repente o gradualmente?, ¿está mejorando o empeorando?, ¿se nota menos al usar lentes?

¿Su hijo/a ha tenido cirugía para el ojo desviado? Indique la edad, el número de operaciones, qué ojo fue operado y si quedó conforme con los resultados

Cuéntenos más sobre el ojo perezoso: ¿a qué edad se descubrió?, ¿se hizo parcheo y por cuánto tiempo?, ¿se recetó Atropina y en qué porcentaje/frecuencia/ojo?

¿Hay evidencia escolar, psicológica u otras pruebas que indiquen un posible problema visual?

Sí No

Explique

Indique cualquier otra queja de su hijo/a sobre su visión

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Preguntas adicionales

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¿Cómo debemos contactarlo?

Teléfono Correo electrónico Mensaje de texto

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Declaro que la información proporcionada es verdadera y completa

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Nombre de quien firma

Nombre

Apellido

Fecha

Relación con el paciente

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