Formulario de Solicitud de Asistencia Navideña

Recopila los datos familiares, de ingresos y necesidades de cada solicitante para que una organización benéfica pueda asignar regalos y ayuda navideña de manera justa.

Usar esta plantilla

Jefe(a) de Hogar

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Género

Masculino Femenino Otro

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Correo Electrónico:

Número de Teléfono

Número de personas en su hogar:

Nombre de la 1ª persona (que no sea el jefe de hogar):

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Parentesco con usted:

Nombre de la 2ª persona:

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Parentesco con usted:

Nombre de la 3ª persona:

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Parentesco con usted:

Nombre de la 4ª persona:

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Parentesco con usted:

Primer Hijo/a: Nombre

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Edad:

¿Niño o Niña?

Deseo #1:

Deseo #2:

Deseo #3:

Talla de Ropa (indique si es talla de niño o de adulto):

Talla de Zapato (indique si es talla de niño o de adulto):

Segundo Hijo/a: Nombre

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Edad:

¿Niño o Niña?

Deseo #1:

Deseo #2:

Deseo #3:

Talla de Ropa (indique si es talla de niño o de adulto):

Talla de Zapato (indique si es talla de niño o de adulto):

Tercer Hijo/a: Nombre

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Edad:

¿Niño o Niña?

Deseo #1:

Deseo #2:

Deseo #3:

Talla de Ropa (indique si es talla de niño o de adulto):

Talla de Zapato (indique si es talla de niño o de adulto):

Cuarto Hijo/a: Nombre

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Edad:

¿Niño o Niña?

Deseo #1:

Deseo #2:

Deseo #3:

Talla de Ropa (indique si es talla de niño o de adulto):

Talla de Zapato (indique si es talla de niño o de adulto):

Quinto Hijo/a: Nombre

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Edad:

¿Niño o Niña?

Deseo #1:

Deseo #2:

Deseo #3:

Talla de Ropa (indique si es talla de niño o de adulto):

Talla de Zapato (indique si es talla de niño o de adulto):

Sexto Hijo/a: Nombre

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Edad:

¿Niño o Niña?

Deseo #1:

Deseo #2:

Deseo #3:

Talla de Ropa (indique si es talla de niño o de adulto):

Talla de Zapato (indique si es talla de niño o de adulto):

Ingresos del Jefe(a) de Hogar

Nombre

Apellido

Fuentes de ingreso mensual

Monto recibido por Salario Mensual:

Monto recibido por Asistencia Pública Mensual:

Monto recibido por Cupones de Alimentos Mensual:

Monto de alquiler pagado por Sección 8 Mensual:

Monto recibido por Pensión Mensual:

Monto recibido por Seguro de Desempleo Mensual:

Monto recibido por Manutención Infantil Mensual:

Otros Ingresos Recibidos Mensualmente:

Ingresos del 2º Adulto de la Familia:

Nombre

Apellido

Fuentes de ingreso mensual

Monto recibido por Salario Mensual:

Monto recibido por Asistencia Pública Mensual:

Monto recibido por Cupones de Alimentos Mensual:

Monto de alquiler pagado por Sección 8 Mensual:

Monto recibido por SSI/SSD Mensual:

Monto recibido por Pensión Mensual:

Monto recibido por Seguro de Desempleo Mensual:

Monto recibido por Manutención Infantil Mensual:

Otros Ingresos Recibidos Mensualmente:

Ingresos del 3º Adulto de la Familia:

Nombre

Apellido

Fuentes de ingreso mensual

Monto recibido por Salario Mensual:

Monto recibido por Asistencia Pública Mensual:

Monto recibido por Cupones de Alimentos Mensual:

Monto de alquiler pagado por Sección 8 Mensual:

Monto recibido por Pensión Mensual:

Monto recibido por Seguro de Desempleo Mensual:

Monto recibido por Manutención Infantil Mensual:

Otros Ingresos Recibidos Mensualmente:

Gastos mensuales

Alquiler/Hipoteca:

Gas/Calefacción/Petróleo:

Electricidad:

Cable/Internet:

Teléfono

Pago del Auto:

Seguro del Auto:

Otros Gastos Mensuales

¿Ya ha presentado copias de las identificaciones de todos los miembros de su familia, así como comprobantes de ingresos y gastos? Si no lo ha hecho, es posible que se le solicite antes de procesar su solicitud.

Sí No

Suba copias de identificaciones, ingresos y gastos actualizados que aún no tengamos

Máx. 10 MB por archivo

¿Va a solicitar ayuda en algún otro lugar?

¿Asiste a la iglesia con regularidad? (esto no afecta su solicitud)

Ingrese el Nombre de la Iglesia

Sí

Formulario de Solicitud de Asistencia Navideña

Plantillas relacionadas