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Formulario de Solicitud de Autorización Cardíaca

Recopila el historial cardiovascular de un paciente y los detalles del procedimiento previsto para que un médico evalúe si puede autorizar su realización.

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Nombre del paciente

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Motivo de la solicitud de autorización cardíaca

Describa brevemente el procedimiento médico o actividad que requiere autorización cardíaca

¿Ha sido diagnosticado/a con alguna de las siguientes afecciones? (Marque todas las que correspondan)

Hipertensión Arritmia Infarto Insuficiencia cardíaca Enfermedad valvular Ninguna

Proporcione detalles sobre las afecciones seleccionadas

Enumere los medicamentos que toma actualmente

¿Ha tenido algún evento cardíaco en el pasado? (por ejemplo, infarto, derrame cerebral, angina)

Sí No

Si respondió sí, proporcione más detalles

¿Presenta algún síntoma de enfermedad cardiovascular? (por ejemplo, dolor en el pecho, dificultad para respirar, mareo)

Sí No

Si respondió sí, describa los síntomas

¿Se ha sometido anteriormente a algún procedimiento cardíaco? (por ejemplo, cirugía cardíaca, angioplastia)

Sí No

Si respondió sí, proporcione más detalles

Proporcione los datos de contacto de su médico de cabecera

Suba los informes o documentos médicos relevantes

Máx. 10 MB por archivo

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