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Formulário de Solicitação de Autorização Cardíaca

Reúne o histórico cardiovascular do paciente e os detalhes do procedimento previsto para que um médico avalie se pode conceder a autorização.

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Nome do paciente

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Motivo da solicitação de autorização cardíaca

Descreva brevemente o procedimento médico ou atividade que exige autorização cardíaca

Você já foi diagnosticado(a) com alguma das seguintes condições? (Marque todas as que se aplicam)

Hipertensão Arritmia Infarto Insuficiência cardíaca Doença valvar Nenhuma

Forneça detalhes sobre as condições selecionadas

Liste os medicamentos que você está tomando atualmente

Você já teve algum evento cardíaco no passado? (por exemplo, infarto, AVC, angina)

Sim Não

Se sim, forneça mais detalhes

Você apresenta algum sintoma de doença cardiovascular? (por exemplo, dor no peito, falta de ar, tontura)

Sim Não

Se sim, descreva os sintomas

Você já passou por algum procedimento cardíaco anteriormente? (por exemplo, cirurgia cardíaca, angioplastia)

Sim Não

Se sim, forneça mais detalhes

Forneça os dados de contato do seu médico de cabeceira

Envie os relatórios ou documentos médicos relevantes

Máx. 10 MB por arquivo

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