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Formulario de Solicitud de Licencia de Conducir

Reúne los datos personales, médicos y de licencias previas necesarios para tramitar una solicitud de licencia de conducir.

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Está solicitando

Licencia nueva Renovación Reemplazo

Motivo de la solicitud

Uso personal Uso comercial Permiso de aprendizaje

Número de identificación del conductor

Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Correo electrónico

Número de teléfono

Fecha de nacimiento

¿Eres mayor de 18 años?

Sí No

Lugar de nacimiento

Género

Masculino Femenino Otro

¿Actualmente posees una licencia emitida por otro país?

Sí No

País que la emitió

Número de licencia de conducir

¿Obtuviste tu licencia extranjera actual canjeando una licencia de otro país?

Sí No

País emisor de la licencia original

Número de la licencia original

Categorías que se solicitan

Categoría A (motocicleta) Categoría B (automóvil) Categoría C (camión)

¿Tu licencia, permiso o privilegio de conducir ha sido suspendido, revocado o cancelado, o se ha denegado tu solicitud de licencia?

Sí No

Si respondiste 'sí', ¿tu licencia, permiso o privilegio fue restituido, o se aprobó tu solicitud?

Sí No

¿Has recibido o recibes tratamiento, o tomas medicación, por alguna condición que cause pérdida de conciencia (por ejemplo, epilepsia, desmayos o mareos)?

Sí No

Si respondiste 'sí', especifica

¿Necesitas usar anteojos o lentes de contacto para conducir?

Sí No

¿Necesitas un audífono para conducir?

Sí No

¿Has perdido el uso de una pierna, brazo, mano u ojo?

Sí No

Donación de órganos y tejidos

Sí, deseo ser donante

Consentimiento del padre o tutor (si el solicitante es menor de edad)

Nombre del padre/madre o tutor

Nombre

Apellido

Fecha

Firma

Firma aquí

Certificación del solicitante

Fecha

Firma

Firma aquí

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