Formulario de Solicitud de Seguro de Responsabilidad Profesional para Arquitectos e Ingenieros

Cuestionario extenso para aseguradoras que evalúa el historial financiero, los contratos, los subcontratistas y los reclamos previos de firmas de arquitectura e ingeniería antes de emitir una póliza de responsabilidad profesional.

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Página 1

Nombre de la Firma

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Tipo de Entidad:

Corporación Sociedad Sociedad de Responsabilidad Limitada (LLC) Propietario único Otro

Fecha de Inicio de Operaciones de la Firma

Número de Identificación Fiscal Federal

Sitio Web

Contacto de Seguros

Cargo

Correo Electrónico

Número de Teléfono

Página 2

3. ¿La empresa solicitante o alguna subsidiaria ha estado involucrada en los últimos tres años, o contempla en los próximos 12 meses, alguna fusión, adquisición o desinversión? Si la respuesta es sí, describa los detalles en la pregunta #21.

Sí No

*Último Año Fiscal Completo

*Agrimensura - Otro

*Otro #1

*Otro #2

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7a. ¿Alguna vez ha prestado servicios fuera de los Estados Unidos, sus territorios y posesiones, y Canadá?

Sí No

7b. ¿Qué porcentaje de los Ingresos Brutos anuales de su firma en el último año provino de proyectos fuera de los Estados Unidos, sus territorios y posesiones, y Canadá?

Si la respuesta es sí, proporcione los detalles

8. ¿Qué porcentaje de los ingresos brutos anuales de su firma en el último año provino de cada una de las siguientes categorías de propietarios? El total debe ser 100

9. ¿Qué porcentaje de los ingresos brutos anuales de su firma en el último año provino de cada una de las siguientes categorías de clientes? El total debe ser 100

Si alguna porción de sus proyectos no encaja bien en las categorías anteriores (Misceláneos), indique el porcentaje de Ingresos Brutos a continuación:

Adjunte una lista de los 5 proyectos actuales más grandes de su firma; incluya 1) nombre del proyecto, 2) nombre del cliente, 3) ubicación del proyecto, 4) descripción del proyecto, 5) servicios que presta, 6) ingresos brutos totales estimados del proyecto, 7) valor de construcción estimado y 8) año estimado de finalización.

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Adjunte una copia del contrato estándar de su firma.

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b) Estime el porcentaje de sus ingresos brutos del último año fiscal que provino de clientes recurrentes.

c) ¿Qué porcentaje del trabajo realizado por subcontratistas se ejecuta bajo contrato escrito?

d) Cuando contrata subcontratistas, ¿para qué porcentaje de esos proyectos obtiene certificados de seguro de responsabilidad profesional de sus subcontratistas?

Adjunte los certificados de seguro de sus 3 subcontratistas más grandes

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e) ¿Qué porcentaje de sus contratos de servicios profesionales con clientes incluye una cláusula de limitación de responsabilidad?

f) ¿Qué porcentaje de los contratos actuales de su firma contienen una cláusula de limitación de responsabilidad igual o menor a $250,000?

g) ¿Su firma hace revisar los contratos no estándar por un abogado o su aseguradora antes de firmarlos, por sus implicaciones de responsabilidad?

Sí No

h) ¿Qué porcentaje de sus Ingresos Brutos proviene de proyectos que utilizan BIM o modelado virtual de diseño y construcción?

i) ¿Qué porcentaje de sus Ingresos Brutos corresponde a proyectos diseñados para obtener la certificación LEED de Construcción Sostenible?

j) ¿Su firma ofrece programas de educación continua y capacitación para su personal profesional y técnico?

Sí No

k) ¿Qué porcentaje del personal licenciado de su firma participó en capacitación de gestión de riesgos en el último año fiscal?

l) ¿Algún socio o empleado de su firma es miembro de alguna asociación profesional? (AIA, ASCE, ACEC, NSPS, etc.)

Sí No

a) En los últimos tres años, ¿ha iniciado una demanda para cobrar honorarios?

Sí No

b) ¿Su firma, alguna subsidiaria o firma predecesora se ha declarado alguna vez en quiebra o concurso mercantil bajo el Capítulo 7 u 11?

Sí No

c) ¿Su firma (o alguna firma relacionada) realiza trabajos de construcción, montaje o fabricación?

Sí No

d) ¿Su firma (o alguna firma relacionada) se dedica al desarrollo de software para terceros o para la venta?

Sí No

e) ¿Su firma (o alguna firma relacionada) se dedica al desarrollo inmobiliario?

Sí No

f) ¿Su firma (o alguna firma relacionada) se dedica a la fabricación, venta, arrendamiento o distribución de algún producto o proceso de producción?

Sí No

g) ¿Usted, algún socio, propietario, directivo o familiar directo tiene participación accionaria en alguna entidad para la cual se prestan servicios profesionales?

Sí No

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