Formulário de Solicitação de Seguro de Responsabilidade Profissional para Arquitetos e Engenheiros

Questionário detalhado para seguradoras avaliarem o histórico financeiro, contratos, subcontratados e sinistros anteriores de firmas de arquitetura e engenharia antes de emitir uma apólice de responsabilidade profissional.

Usar este modelo

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Nome da Firma

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Tipo de Entidade:

Corporação Sociedade Sociedade de Responsabilidade Limitada (LLC) Empresário individual Outro

Data de Início das Operações da Firma

Número de Identificação Fiscal Federal

Site

Contato de Seguros

Cargo

E-mail

Número de Telefone

Página 2

3. A empresa solicitante ou alguma subsidiária esteve envolvida nos últimos três anos, ou planeja nos próximos 12 meses, alguma fusão, aquisição ou desinvestimento? Em caso afirmativo, descreva os detalhes na pergunta 21.

Sim Não

*Último Ano Fiscal Completo

*Topografia - Outro

*Outro nº 1

*Outro nº 2

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7a. Você já prestou serviços fora dos Estados Unidos, seus territórios e posses, e do Canadá?

Sim Não

7b. Que percentual da receita bruta anual da sua firma no último ano veio de projetos fora dos Estados Unidos, seus territórios e posses, e do Canadá?

Em caso afirmativo, forneça os detalhes

8. Que percentual da receita bruta anual da sua firma no último ano veio de cada uma das seguintes categorias de proprietários? O total deve ser 100

9. Que percentual da receita bruta anual da sua firma no último ano veio de cada uma das seguintes categorias de clientes? O total deve ser 100

Anexe uma lista dos 5 maiores projetos atuais da sua firma; inclua 1) nome do projeto, 2) nome do cliente, 3) localização do projeto, 4) descrição do projeto, 5) serviços prestados, 6) receita bruta total estimada do projeto, 7) valor estimado de construção e 8) ano estimado de conclusão.

Máx. 10 MB por arquivo

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Anexe uma cópia do contrato padrão da sua firma.

Máx. 10 MB por arquivo

b) Estime o percentual da sua receita bruta do último ano fiscal que veio de clientes recorrentes.

c) Que percentual do trabalho realizado por subcontratados é executado sob contrato escrito?

d) Ao contratar subcontratados, para qual percentual desses projetos você obtém certificados de seguro de responsabilidade profissional dos seus subcontratados?

Anexe os certificados de seguro dos seus 3 maiores subcontratados

Máx. 10 MB por arquivo

e) Que percentual dos seus contratos de serviços profissionais com clientes possui cláusula de limitação de responsabilidade?

f) Que percentual dos contratos atuais da sua firma contém cláusula de limitação de responsabilidade igual ou inferior a US$ 250.000?

g) A sua firma faz com que contratos fora do padrão sejam revisados por um advogado ou pela seguradora quanto às implicações de responsabilidade antes da assinatura?

Sim Não

h) Que percentual da sua Receita Bruta veio de projetos que utilizam BIM ou modelagem virtual de projeto e construção?

i) Que percentual da sua Receita Bruta está em projetos projetados para obter a certificação LEED de Construção Sustentável?

j) A sua firma oferece programas de educação continuada e treinamento para sua equipe profissional e técnica?

Sim Não

k) Que percentual da equipe licenciada da sua firma participou de treinamento de gestão de riscos no último ano fiscal?

l) Algum sócio ou funcionário da sua firma é membro de alguma associação profissional? (AIA, ASCE, ACEC, NSPS, etc.)

Sim Não

a) Nos últimos três anos, você moveu alguma ação judicial para cobrar honorários?

Sim Não

b) A sua firma, alguma subsidiária ou firma antecessora já entrou com pedido de recuperação judicial ou falência?

Sim Não

c) A sua firma (ou alguma firma relacionada) realiza construção, montagem ou fabricação real?

Sim Não

d) A sua firma (ou alguma firma relacionada) desenvolve software para terceiros ou para venda?

Sim Não

e) A sua firma (ou alguma firma relacionada) atua em desenvolvimento imobiliário?

Sim Não

f) A sua firma (ou alguma firma relacionada) atua na fabricação, venda, locação ou distribuição de algum produto ou processo de produção?

Sim Não

g) Você, algum sócio, proprietário, diretor ou familiar próximo possui participação acionária em alguma entidade para a qual são prestados serviços profissionais?

Sim Não

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