Formulario de Trabajo para el Certificado de Nacimiento

Ayuda a los padres a reunir con anticipación todos los datos que exige la oficina del registro civil antes de tramitar el certificado de nacimiento.

Usar esta plantilla

Sección: Datos del padre o madre biológico(a)

Nombre del padre/madre biológico(a) (nombre de la madre biológica)

Nombre

Apellido

Apellido de soltera del padre/madre biológico(a) (apellido al nacer, complete aunque sea igual al actual)

Fecha de nacimiento del padre/madre biológico(a) (madre gestante)

Ciudad y estado de nacimiento del padre/madre biológico(a) (país si no es EE. UU.)

Estado legal de residencia del padre/madre biológico(a) (país si no es EE. UU.)

Condado de residencia del padre/madre biológico(a) (territorio o provincia si no es EE. UU.)

Localidad de residencia del padre/madre biológico(a) (confirme este dato con la oficina municipal correspondiente)

¿Su residencia está dentro de los límites de la ciudad o pueblo?

Sí, dentro de los límites No, fuera de los límites

Dirección de residencia del padre/madre biológico(a)

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Dirección postal del padre/madre biológico(a)

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Medicaid es pagador secundario de este parto (además de su otro seguro)

Sí

Está inscrito(a) en una HMO a través de su seguro

Sí

Nivel educativo del padre/madre biológico(a)

Menos que secundaria Secundaria completa Estudios universitarios incompletos Título universitario Estudios de posgrado

Origen latino/hispano del padre/madre biológico(a)

Sí No

Raza del padre/madre biológico(a) (marque todas las que correspondan)

¿El padre/madre biológico(a) trabajaba durante este embarazo?

Sí No

Ocupación actual o más reciente del padre/madre biológico(a)

Tipo de negocio o industria del padre/madre biológico(a)

Nombre de la empresa del padre/madre biológico(a) (si es independiente)

Dirección de la empresa del padre/madre biológico(a)

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Nombre del bebé

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento del bebé

Localidad de nacimiento, si es diferente a la de residencia

Condado de nacimiento, si es diferente al de residencia

¿El padre/madre biológico(a) está legalmente casado(a)?

Sí No

Sección: Datos del segundo padre/madre

Nombre del segundo padre/madre (cónyuge legal o, si no está casado(a), padre del bebé cuando se firmará un reconocimiento de paternidad)

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento del segundo padre/madre

Ciudad y estado de nacimiento del segundo padre/madre (país si no es EE. UU.)

Nivel educativo del segundo padre/madre o cónyuge

Menos que secundaria Secundaria completa Estudios universitarios incompletos Título universitario Estudios de posgrado

Origen latino/hispano del segundo padre/madre

Sí No

Raza del segundo padre/madre (marque todas las que correspondan)

Ocupación actual o más reciente del segundo padre/madre

Tipo de negocio o industria del segundo padre/madre

Nombre de la empresa del segundo padre/madre

Dirección de la empresa del segundo padre/madre

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Declaración de veracidad de la información

Formulario de Trabajo para el Certificado de Nacimiento

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