Formulário de Trabalho para a Certidão de Nascimento

Ajuda os pais a reunir com antecedência todos os dados exigidos pelo cartório antes de solicitar a certidão de nascimento oficial.

Usar este modelo

No diretório de conectores do Claude

Seção: Dados do pai/mãe biológico(a)

Nome do pai/mãe biológico(a) (nome da mãe biológica)

Nome

Sobrenome

Nome de solteira do pai/mãe biológico(a) (sobrenome de nascimento, preencha mesmo se for igual ao atual)

Data de nascimento do pai/mãe biológico(a) (mãe gestante)

Cidade e estado de nascimento do pai/mãe biológico(a) (país, se não for os EUA)

Estado legal de residência do pai/mãe biológico(a) (país, se não for os EUA)

Condado de residência do pai/mãe biológico(a) (território ou província, se não for os EUA)

Localidade de residência do pai/mãe biológico(a) (confirme esse dado com a prefeitura ou cartório local)

Sua residência está dentro dos limites da cidade ou vila?

Sim, dentro dos limites Não, fora dos limites

Endereço de residência do pai/mãe biológico(a)

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Endereço de correspondência do pai/mãe biológico(a)

Endereço

Cidade

Estado

CEP

O Medicaid é pagador secundário deste parto (além do seu outro seguro)

Sim

Está inscrito(a) em uma HMO por meio do seu seguro

Sim

Nível de escolaridade do pai/mãe biológico(a)

Menos que o ensino médio Ensino médio completo Ensino superior incompleto Graduação completa Pós-graduação

Origem latina/hispânica do pai/mãe biológico(a)

Sim Não

Raça do pai/mãe biológico(a) (marque todas as que se aplicam)

O pai/mãe biológico(a) estava empregado(a) durante esta gravidez?

Sim Não

Ocupação atual ou mais recente do pai/mãe biológico(a)

Tipo de negócio ou setor do pai/mãe biológico(a)

Nome da empresa do pai/mãe biológico(a) (se autônomo)

Endereço da empresa do pai/mãe biológico(a)

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Nome do bebê

Nome

Sobrenome

Data de nascimento do bebê

Localidade de nascimento, se diferente da localidade de residência

Condado de nascimento, se diferente do de residência

O pai/mãe biológico(a) é legalmente casado(a)?

Sim Não

Seção: Dados do segundo pai/mãe

Nome do segundo pai/mãe (cônjuge legal ou, se solteiro(a), pai do bebê quando será assinado o reconhecimento de paternidade)

Nome

Sobrenome

Data de nascimento do segundo pai/mãe

Cidade e estado de nascimento do segundo pai/mãe (país, se não for os EUA)

Nível de escolaridade do segundo pai/mãe ou cônjuge

Menos que o ensino médio Ensino médio completo Ensino superior incompleto Graduação completa Pós-graduação

Origem latina/hispânica do segundo pai/mãe

Sim Não

Raça do segundo pai/mãe (marque todas as que se aplicam)

Ocupação atual ou mais recente do segundo pai/mãe

Tipo de negócio ou setor do segundo pai/mãe

Nome da empresa do segundo pai/mãe

Endereço da empresa do segundo pai/mãe

Endereço

Cidade

Estado

CEP

Declaração de veracidade das informações

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