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Formulario de Verificación de Seguro Dental

Documenta paso a paso la cobertura, deducibles y periodos de espera de un plan dental antes de iniciar un tratamiento.

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Nombre del Paciente

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Apellido

Fecha de Nacimiento

Relación con el Titular

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Compañía de Seguros

Número de Teléfono

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Empleador

Fecha de Vigencia

Mes de Renovación

Este deducible aplica a:

Individuo Familia

Porcentaje de Cobertura

¿Existe algún período de espera para la cobertura básica?

Sí No

Fecha de Vigencia

Describa qué incluye la cobertura.

Porcentaje de Cobertura

¿Existe período de espera para la cobertura preventiva?

Sí No

Fecha de Vigencia

Describa qué incluye la cobertura.

Porcentaje de Cobertura

¿Existe período de espera para la cobertura preventiva?

Sí No

Fecha de Vigencia

Frecuencia de Profilaxis/Examen

Frecuencia de Radiografía Aleta de Mordida

Frecuencia de Aplicación de Flúor

¿Existe un límite de edad para las aplicaciones de flúor?

Sí No

¿Qué edad?

¿Existe cobertura de selladores?

Sí No

¿Qué dientes están cubiertos?

¿Existe un límite de edad para los selladores?

Sí No

¿Qué edad?

Describa el reemplazo de selladores

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