Formulário de Verificação de Seguro Odontológico

Documente passo a passo a cobertura, franquias e prazos de carência de um plano odontológico antes do início do tratamento.

Usar este modelo

Nome do Paciente

Nombre

Apellido

Data de Nascimento

Relação com o Titular

Nome

Nombre

Apellido

Data de Nascimento

Companhia de Seguros

Número de Telefone

Endereço

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Empregador

Data de Vigência

Mês de Renovação

Esta franquia se aplica a:

Indivíduo Família

Percentual de Cobertura

Existe algum período de carência para a cobertura básica?

Sim Não

Data de Vigência

Descreva o que a cobertura inclui.

Percentual de Cobertura

Existe período de carência para a cobertura preventiva?

Sim Não

Data de Vigência

Descreva o que a cobertura inclui.

Percentual de Cobertura

Existe período de carência para a cobertura preventiva?

Sim Não

Data de Vigência

Frequência de Profilaxia/Exame

Frequência de Radiografia Interproximal

Frequência de Aplicação de Flúor

Existe um limite de idade para as aplicações de flúor?

Sim Não

Qual idade?

Existe cobertura para selantes?

Sim Não

Quais dentes estão cobertos?

Existe um limite de idade para os selantes?

Sim Não

Qual idade?

Descreva a reposição de selantes

Notas adicionais

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