Hoja de reporte de salida por incendio

Dirección física de la salida

Dirección notificada por Active 911

Fecha

Hora de despacho

Hora de llegada a la escena

Hora de regreso a servicio

Fecha de control del incendio

Hora de control del incendio

Tipo de respuesta

Incendio estructural Incendio forestal Incendio vehicular Asistencia médica Falsa alarma Materiales peligrosos Ayuda mutua Otra

Explique si eligió otro

Temperatura

Humedad

Viento

Latitud

Longitud

Oficial de seguridad

Oficial a cargo

Hora

701 - M. Hooper

Acudió a la escena Acudió a la estación En espera No respondió

Asmundson, Nicole 3480

Acudió a la escena Acudió a la estación En espera No respondió

Bombero que no está en la lista pero estuvo en la escena

Causa de ignición (marque todas las que apliquen)

Falla eléctrica Cocina Equipo de calefacción Llama abierta Materiales de fumar Rayo Incendio provocado Sin determinar

Factores humanos que contribuyeron a la ignición

Persona dormida Bajo efectos de alcohol o drogas Equipo desatendido Factor relacionado con la edad Discapacidad física Ninguno

Tipo de estructura

Casa unifamiliar Vivienda multifamiliar Casa móvil Edificio comercial Granero o construcción anexa Garaje Otro

¿Cuál era la superficie de la estructura?

¿Había detectores de humo en la estructura?

Sí No No se sabe

Alimentación del detector

Solo batería Cableado Cableado con respaldo de batería Solar Se desconoce

¿Cuántos detectores de humo había en la estructura?

¿El detector alertó del incendio a los ocupantes?

Sí No No se sabe

Motivo de falla del detector

Batería agotada Sin batería Desconectado Unidad defectuosa El humo no llegó al detector Se desconoce

¿Había detectores de monóxido de carbono en la estructura?

Sí No No se sabe

¿Cuántos detectores de monóxido de carbono había?

¿Cuántos acres se quemaron?

Causa de ignición (marque todas las que apliquen)

Falla eléctrica Cocina Equipo de calefacción Llama abierta Materiales de fumar Rayo Incendio provocado Sin determinar

Factores humanos que contribuyeron a la ignición

Persona dormida Bajo efectos de alcohol o drogas Equipo desatendido Factor relacionado con la edad Discapacidad física Ninguno

¿Cuántas casas se salvaron?

¿Cuántas casas se perdieron?

¿Cuánta agua usaron todas las unidades que respondieron?

¿Cuánta espuma A usaron las unidades que respondieron?

¿Cuánta espuma B usaron las unidades que respondieron?

Residente de la estructura

Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de teléfono

Propietario, si es distinto del residente

Nombre

Apellido

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Número de teléfono

Nombre del conductor del vehículo

Nombre

Apellido

Dirección del conductor

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Teléfono del conductor

Nombre de la empresa

Dirección de la empresa

Dirección

Ciudad

Estado / Provincia

Código postal

Teléfono de la empresa

Nombre del supervisor

Nombre

Apellido

Teléfono del supervisor

Placa del vehículo

Número VIN del vehículo

Marca del vehículo

Modelo del vehículo

Año del vehículo

Número de unidad del vehículo (si tiene)

Placa del remolque

Número VIN del remolque

Marca del remolque

Modelo del remolque

Año del remolque

Número de unidad del remolque

Ayuda mutua brindada por

Bomberos

Bombero sénior Bombero Bombero en período de prueba Bombero voluntario Bombero juvenil

Zona principal del cuerpo lesionada

Síntoma aparente principal

Quemadura Laceración Inhalación de humo Esguince o distensión Fractura Agotamiento Dificultad para respirar Otro

Actividad al momento de la lesión

Extinción del fuego Búsqueda y rescate Ventilación Salvamento y remoción Conducción o traslado Entrenamiento Otra

Notas sobre la lesión

Personas ajenas al cuerpo de bomberos que resultaron lesionadas

Residente Transeúnte Policía Personal de emergencias médicas Trabajador de servicios Ninguna

Zona principal del cuerpo lesionada

Síntoma aparente principal

Quemadura Laceración Inhalación de humo Esguince o distensión Fractura Agotamiento Dificultad para respirar Otro

Actividad al momento de la lesión

Extinción del fuego Búsqueda y rescate Ventilación Salvamento y remoción Conducción o traslado Entrenamiento Otra

Notas sobre la lesión

Personas ajenas al cuerpo de bomberos que resultaron lesionadas

Residente Transeúnte Policía Personal de emergencias médicas Trabajador de servicios Ninguna

Zona principal del cuerpo lesionada

Síntoma aparente principal

Quemadura Laceración Inhalación de humo Esguince o distensión Fractura Agotamiento Dificultad para respirar Otro

Actividad al momento de la lesión

Extinción del fuego Búsqueda y rescate Ventilación Salvamento y remoción Conducción o traslado Entrenamiento Otra

Notas sobre la lesión

Personas ajenas al cuerpo de bomberos que resultaron lesionadas

Residente Transeúnte Policía Personal de emergencias médicas Trabajador de servicios Ninguna

Zona principal del cuerpo lesionada

Síntoma aparente principal

Quemadura Laceración Inhalación de humo Esguince o distensión Fractura Agotamiento Dificultad para respirar Otro

Actividad al momento de la lesión

Extinción del fuego Búsqueda y rescate Ventilación Salvamento y remoción Conducción o traslado Entrenamiento Otra

Notas sobre la lesión

Notas del incidente: ¿qué vio? Incluya también lo que le contaron

Reporte tomado por (número de departamento o posición)

Nombre

Apellido

Hoja de reporte de salida por incendio

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